Category: Blog

Kaj pomeni vaša diagnoza

Zasebni psihoterapevti za razliko od psihiatrov in psihologov, ki sodelujejo z zdravstvenimi zavarovalnicami, praviloma nismo zavezani k postavljanju diagnoz. Ker je odlčitev o uporabi diagnoz prepuščeno naši strokovni in osebni odločitvi, se med seboj razlikujemo v obsegu pozornosti, ki jo diagnosticiranju namenjamo. Če delamo z diagnozami, imamo proste roke tudi pri izbiri diagnostičnega pristopa. Diagnostični pristop je način poimenovanja in razvrščanja motenj v kategorije. Duševne oz. psihične motnje so tako izmuzljiv in slabo razumljen pojav, da poznamo več različnih diagnostičnih sistemov.

Različni diagnostični sistemi duševne motnje različno poimenujejo, različno definirajo in za postavljanje diagnoze uvajajo različne kriterije. Nekateri navajajo več in drugi manj kategorij ter se razlikujejo v tem, katere navajajo. Ker nismo zavezani k uporabi enega ali katerega koli od teh sistemov, se psihoterapevti običajno srečamo z različnimi sistemi. Na ta način si oblikujemo boljši vpogled v omejenost razumevanja, ki ga imamo glede vrst duševnih motenj na trenutni točki razvoja v psihoterapevtski, psihiatrični in psihološki znanosti. Zaradi našega omejenega razumevanja na področju duševnega zdravja raje govorimo o motnjah, kot o boleznih.

Diagnostična sistema, ki jih najpogosteje uporabljamo, sta Diagnostični statistični priročnik duševnih motenj (DSM) in Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB). DSM uporablja ameriški zdravstveno-zavarovalniški sistem in zajema samo duševne motnje. MKB je v uporabi v Evropi in Avstraliji za vse bolezni, duševne motnje pa obravnava v petem poglavju (F). Oba od teh dveh glavnih klasifikacijskih sistemov sta se skozi zgodovino zelo spreminjala. Prva izdaja DSM je bila natisnjena leta 1952, trenutno pa obstaja v peti različici (DSM 5). Posebej veliko preoblikovanje je priročnik doživel po četrti izdaji (DSM-V). Prva različica MKB je bila izdana leta 1984, trenutno veljavna pa je deseta (MKB 10) in enajsta v pripravi.

Glavni očitek DSM in MKB je ta, da oba sistema motnje kategorizirata in diagnosticirata preprosto po izraženih simptomih. Na področju duševnega zdravja namreč še ne poznamo organskih ekvivalentov motenj, da bi jih lahko kategorizirali po teh, kot je to običajno v medicini. Organski ekvivalent pomeni način, na katerega se neka motnja izraža na telesni ravni. Psihične motnje bi denimo lahko kategorizirali po možganskih strukturah, pri katerih bi zaznali odstopanje v delovanju. Te strukture bi lahko zajemale možganska jedra in možganske nevronske poti. Še ena možnost bi bila kategorizacija po nevrokemikalijah, pri katerih bi zaznavali odstopanje v delovanju. Žal duševno delovanje na organski ravni še ni dovolj dobro raziskano.

Psihoanalitična znanost je leta 2006 v psihodiagnostiko prispevala Psihodinamski diagnostični priročnik (PDM) in leta 2017 izdala drugo različico. S PDM smo poskušali duševne motnje klasificirati bolj celostno, ne samo po izraženih simptomih, ampak tudi po procesih v ozadju in nekaterih razvojnih dejavnikih nastanka. Diagnostika s PDM poteka po treh dimenzijah, in sicer na prvi dimenziji ocenjujemo osebnost, na drugi dimenziji različne duševne zmožnosti in na tretji ravni doživljanje simptomov in težav. Po analogiji sortiranja kamenja bi mogoče lahko rekli, da samo dodali kriterije kemične sestave in geološkega izvora. Ena od pomembnih razlik med predstavljenima psihiatričnima priročnikoma in PDM je upoštevanje dejstva, da za duševne pojave in duševne motnje ne moremo preprosto določiti, ali so ali niso prisotni. Običajno so namreč bolj ali manj prisotni, torej od komaj zaznavnih do zelo izrazitih. Kje intenzivnost preseže mejo, da pojav postane motnja, je predmet percepcije in dogovora. Tudi PDM pa na primer ne razlikuje med motnjami delovanja (kot je recimo infekcija) in zaščitnimi odzivi (kot je recimo povišana telesna temperatura).

Diagnosticiranje duševnih motenj je izjemno težavna naloga, ker poskušamo v posamezno kategorijo zajeti značilnosti, ki niso iste vrste. Podobno, kot če bi poskušali po videzu in osnovnih mehanskih lastnosti sortirati kamenje. Imeli bi težavo, kako jih hkrati smiselno sortirati po barvi, obliki, velikosti, vzorcu, površini, lomljivosti, kompaktnosti itn. Tako kot so barva kamna, njegova trdnost in geološki izvor sicer povezani, se lahko pri vsakem kamnu pojavljajo različne kombinacije teh. Niso vsi beli kamni iz istega geološkega obdobja in niso isto trdi, kaj šele iste velikosti. Rezultati študij zanesljivosti psihiatričnih diagnoz zato ne presenečajo, ko kažejo, da dva diagnostika isti primer nemalokrat diagnosticirata različno.[1],[2],[3]

Poskus rešitve te težave je diagnosticiranje na več dimenzijah oz. oseh, ki ga uporablja PDM in ki ga je v tretji in četrti izdaji uporabljal DSM. Pri opazovanju duševnih pojavov pa imamo probleme tudi na ravni razlikovanja vrst lastnosti. Težko npr. lahko ločimo že med mislijo in občutkom, med osebnostno karakteristiko in posledico stresnih okoliščin itn. Rešitev več osi oz. dimenzij je tako prinesla nov problem, kje zarisati meje med posameznimi dimenzijami. DSM je zaradi tega po dveh izdajal prešel nazaj na koncept ene osi, kjer vam preprosto določimo več diagnoz hkrati in ne ugotavljamo razmerja med njimi:

Večosni diagnostični sistem, ki se je uporabljal še v četrti izdaji, je tretja izdaja DSM je uvedla v osemdesetih letih. DSM vas je takrat ocenjeval z več vidikov duševnega delovanja, podobno kot točko v koordinatnem sistemu določimo glede na tri koordinate. Koordinatni sistem DSM je upošteval petih vidikov vaše diagnostične slike, in sicer akutne ali kronične simptome, trajne osebnostne ali razvojne značilnosti, splošno zdravstveno stanje, okoljske in psihosocialne dejavnike ter splošno delovanje. Diagnoza na prvi osi je opredelila vašo primarno motnjo, tj. klinično motnjo sindromskega tipa. To so lahko motnja razpoloženja (depresivne, bipolarne, anksiozne motnje), motnje hranjenja, psihotične motnje, motnje zlorabe snovi ipd. Diagnoza na drugi osi se je nanašala na osebnostno motenost in/ali duševno zaostalost, torej na trajne vzorce psihopatologije. Med osebnostnimi motnjami na drugi osi vas je sistem umestil med paranoidne, shizoidne, shizotipske, antisocialne, borderline, histrionične, narcistične, izigibajoče, odvisnostne, obsesivno-kompulzivne ali nespecifične osebnosti. Diagnoza na tretji osi je opredelila vaša splošna zdravstvena ali nevrološka stanja, ki vplivajo na vašo duševno motnjo. Četrta os se je nanašala na pomembne okoljske in psihosocialne stresorje, peta os pa je vključevala splošno oceno vašega delovanja.

Večosni sistem DSM je bil leta 2013 kljub nasprotovanju njegovih številnih zagovornikov opuščen. Sam poskus organizacije pojavov na več dimenzijah je nakazal zavedanje kompleksnosti sestave duševnih motenj. Opustitev pa je mogoče razumeti spoznanje neobvladljivosti takšne kompleksnosti. Duševnih pojavov (vsaj s trenutno dostopnimi instrumenti in znanjem) preprosto ni mogoče razporediti v sistem, kot je to mogoče storiti s kemičnimi elementi. Duševna motnja je skupek raznolike množice mikro fenomenov, ki so lahko v posameznem primeru bolj ali manj prisotni. Kategorije v klasifikacijskih sistemih duševnih motenj tako nastajajo po principu zlaganja domin. Če v neko kategorijo umestimo en primer duševne motnje, naslednji primer podobne duševne motnje v isto kategorijo potegne dodatne značilnosti itn. Kje rišemo meje med temi skupinami dominami, je pogojeno z našim odločanjem in ne z obstojem teh meja v naravi. Čeprav nas diagnoza lahko usmerja pri delu ter vam lahko prinese olajšanje, je predstava o duševnih motnjah kot jasno zamejenih pojavov iluzija.

Kategorije duševnih motenj so poimenovanja množice bolj ali manj podobnih si izrazov duševnega delovanja, ki smo jih arbitrarno združili in prav tako med njih zarisali meje. Množice primerov smo tudi že nekajkrat preložili in jih bomo najbrž še nekaj časa prelagali. Duševna motnja ni jasno zamejeno naravno dejstvo z jasnimi vzroki nastanka, ampak rezultat različnih dejavnikov, med njimi tudi delovanja okolja. Izjemno pomembno pa je, da duševne motnje in diagnoze kljub temu sprejemamo kot resnične, objektivne, globoke ovire običajnega delovanja. Duševna motnja je zelo realna in težka ovira pri uresničevanju vaših potencialov, ne glede na to, kako neučinkoviti smo pri prepoznavanju njenega mehanizma nastanka, po katerem bi jo lahko bolj učinkovito sortirali. Diagnoza je poleg tega gotovo tudi pomembna potrditev, da niste sami in da je vaša stiska realno prepoznana. Ker duševni motnji večinoma ne znamo določiti jasnega fiziološkega ekvivalenta, se lahko sprašujete, ali si svojega subjektivnega stanja mogoče samo ne domišljate. Diagnoza pri tem opravlja pomembno funkcijo potrjevanja resničnosti in spoštovanja stisk, ki vam jih duševna motnja povzroča.

 

***

[1] Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M. in Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and psychosomatics, 83(5), 313.
[2] Clarke, D. E., Narrow, W. E., Regier, D. A., Kuramoto, S. J., Kupfer, D. J., Kuhl, E. A., Greiner, L., Kraemer, H. C. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. American journal of Psychiatry 170(1): 43–58.
[3] Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A. in Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. II. Test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry. 170(1): 59–70

Osnovna biologija psihoterapije

Psihoterapija se kot disciplina od začetkov, skozi desetletje svojega razvoja ter vse do danes postavlja v specifične družbene pozicije.[1],[2] Že ob nastanku psihoanalitične metode kot prve deklarativne oblike psihoterapije so se vnele polemike, ali naj psihoterapijo izvajajo zdravniki in če (ni)so za to bolj ali manj primerno usposobljene druge stroke.[3] V 50. letih 19. stoletja je proti psihoterapiji ostro nastopil z več vidikov kontroverzen psiholog Eysenck, ki je s svojimi študijami dokazoval, da je psihoterapija neučinkovita ter celo škodljiva.[4] Prvi se je dokazovanju nasprotnega v 60. letih posvetil Strupp,[5],[6] ki so mu sledili drugi avtorji,[7],[8] vendar debata še danes ni dosegla konsenza.[9],[10] Poleg številnih študij, ki ugotavljajo učinkovitost psihoterapije, veliko kritikov ostaja skeptičnih. Uporaba psihoterapije je v okviru zdravstvene dejavnosti kljub temu naraščala do 90. let, od odkritja antidepresivov vrste SSRI pa v javnih zdravstvenih sistemih beležimo njen padec.[11],[12],[13],[14] Medtem ko obseg psihoterapevtskih storitev v zasebnem sektorju raste, je v zdravstvu bolj razširjeno predpisovanje zdravil. To je zanimivo, ker za psihofarmake v velikem deležu ne vemo točno, po kakšnih poteh pravzaprav delujejo.[15] Učinkovalnost psihoterapije pa lahko pojasnimo na več ravneh, tudi na biološki.

Delovanje psihoterapije na biološki ravni ponazarjajo različne nevrološke raziskave s snemalnimi metodami. Tekom različnih oblik psihoterapije, vse od bolj kognitivno-vedenjskih do bolj psihodinamskih, lahko sočasno s spremembami, ki se odražajo na duševni ravni, na organski ravni opazujemo spremembe v obliki nastajanja novih nevronskih povezav in zgoščanja možganskih struktur. Kot učinek psihoterapevtskega procesa se kaže postopno spreminjanje aktivacijskih vzorcev, tako da postajajo nekatere možganske strukture ter nekatere povezave med njimi bolj in druge manj aktivne. Psihoterapija je s človekovim živčnim sistemom v interakciji na isti način, na katerega se možgani razvijajo, zorijo in delujejo tekom življenja, interakcija pa je pri tem terapevtsko oblikovana. Psihoterapija sledi principom evolucijske adaptacije, genetike in epigenetike ter predvsem zdravi problematične prilagoditve možganov na isti način, na katerega so se razvile. Med psihoterapevtskih procesom prihaja do postopne deaktivacije neustreznih nevronskih poti, ki so podlaga nefunkcionalnim in patološkim vedenjskim, kognitivnim in čustvenim vzorcem, s tem ko nastajajo nove funkcionalne nevronske povezave.

Mesta povečane in zmanjšane možganske aktivnosti med inhibicijo vedenja ob negativnem čustvenem dražljaju.[16]
Možgani delujejo tako, da človekove izkušnje in spomine mapirajo s tvorjenjem trilijonov nevronskih povezav. Te medsebojne povezave tvorijo večje mreže, ki se razpredajo vertikalno in horizontalno med različnimi možganskimi središči. Človek je s temeljnimi vzorci delovanja rojen, velik del možganskih poti pa se strukturira v interakciji z okoljem, v katerem se uči delovati. Ko se prilagaja svojemu okolju, možgani s tvorjenjem nevronskih povezav mapirajo njegove čustvene in socialne izkušnje z namenom učinkovitejšega delovanja in obvladovanja interakcije z okolico v prihodnosti. Slabo funkcionalna in patogena odnosna okolja imajo zaradi tega tako globoke in obsežne posledice. Možgani beležijo izkušnje prijetnih in neprijetnih dogodkov, človekovega delovanja in odzivanja ter posledic vseh interakcij s primarnim in sekundarnim okoljem. Oblikovanje individualne nevronske strukture se prične v prednatalnem obdobju ter se najbolj aktivno nadaljuje v otroštvu in mladostništvu, sicer pa v manjši ali večji meri poteka vse življenje. V psihoterapevtskem procesu s ponavljajočimi korektivnimi izkušnjami spodbujamo preoblikovanje oblikovanih vzorcev delovanja, ki povzročajo težave in stiske.

***

[1] Herbert, W. (2014). Why psychotherapy appears to work (even when it doesn’t). Pridobljeno z https://www.psychologicalscience.org/news/were-only-human/why-psychotherapy-appears-to-work-even-when-it-doesnt.html.
[2] Engel, J. (2008). American therapy: the rise of psychotherapy in the United States. New York: Avery.
[3] Freud, S. (1926). Die Frage der Laienanalyse: Unterredungen mit einem Unpartenschen. Berlin: International Psychoanalytic University.
[4] Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of consulting psychology, 16(5), 319-326.
[5] Strupp, H. H. (1963). The outcome problem in psychotherapy revisited. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(1), 1-13.
[6] Strupp, H. H. (1964). The outcome problem in psychotherapy: a rejoinder. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(3), 101-114.
[7] Rosenzweig, S. (1954). A transvaluation of psychotherapy: a reply to Hans Eysenck. The journal of abnormal and social psychology, 49(2), 298-304.
[8] Luborsky, L. (1954). A note on Eysenck’s article the effects of psychotherapy: an evaluation. British journal of psychology, 45(2), 129.
[9] Erwin, E. (1980). Psychoanalytic therapy: The Eysenck argument. American Psychologist, 35(5), 435-443.
[10] Barlow, D. H., Boswell, J. F., & Thompson-Hollands, J. (2013). Eysenck, Strupp, and 50 years of psychotherapy research: A personal perspective. Psychotherapy, 50(1), 77-87.
[11] Gaudiano, A. B. (2013). Psychotherapy’s image problem. Pridobljeno z https://www.nytimes.com/2013/09/30/opinion/psychotherapys-image-problem.html.
[12] Pollecoff, M. (2016). Trends in psychotherapy in the UK. London: UK Council for Psychotherapy.
[13] Counseling Directory (2016). Statistics about mental health treatment and services. Pridobljeno z https://www.counselling-directory.org.uk/talk-therapy-stats.html.
[14] Whyman, C. (2018). Rise in demand for private counsellors as patients say NHS waiting lists are too long. Pridobljeno z https://www.mentalhealthtoday.co.uk/news/awareness/rise-in-demand-for-private-counsellors-as-patients-say-nhs-waiting-lists-are-too-long.
[15] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[15]  Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … in Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51-61.

Trajanje psihoterapevtskega procesa

Če razmišljate o tem, da bi začeli s psihoterapijo, se najbrž sprašujete, kako dolgo bo trajalo, da boste videli prve učinke. Želite si čim hitreje ali pa vsaj jasen odgovor. Žal ima vprašanje še več možnih odgovorov, kot če bi poskušali izračunati, kako dolgo traja, da pridete na Pipanovo. Odvisen je od vaše trenutne lokacije, vrste vašega transporta, vaših trenutnih obveznosti, razmer na cesti zaradi ure, dneva in zapor, mogoče vremena, nenazadnje tudi tega, ali želite na Pipanovo v Ljubljani, Šenčurju, Miklavžu … Dejavniki, ki vplivajo na doseganje psihoterapevtskih ciljev, so še veliko bolj kompleksni in številni. O pričakovanjih glede trajanja se v psihoterapiji pogovorimo na začetku, nato pa spremljamo napredek. Zmeraj sledimo vašim potrebam.

Če potrebujete varen prostor, kjer ste deležni podpore in sprejemanja v trenutkih preobremenjenosti in akutne stiske, vas lahko razbremeni že eno srečanje. Sprejemanje in uresničitev enostavne odločitve ali programiranje omejene vedenjske spremembe lahko ob dobrih pogojih uresničite v nekaj tednih. Za zdravljenje težjih stisk in globjih težav potrebujete dolgotrajnejšo psihoterapijo, ki zajema več faz procesa. Čeprav se psihoterapevtski pristopi razlikujejo v tem, ali učinke povprečno dosegajo hitreje ali počasneje, lahko prehitro doseženi učinki popustijo. S počasnejšimi metodami vplivamo na bolj robustne možganske strukture, s hitrejšimi pa na bolj plastične, ki hitreje pozabljajo. Če se hočete preseliti, potrebujete več časa, kot če greste samo na obisk.


Tako 170 ur rastejo povezave med nevroni[1]

Na biološki ravni se vaše duševno delovanje odvija z aktivacijskimi vzorci nevronov, ki se povezujejo v nevronske mreže. Tako kot s povezovanjem 25 črk v besede in povedi povemo neskončno število zgodb, aktivacija povezovav med nevroni spremlja zaznave, vtise, spomine, čustva, misli, dejanja, navade. Čeprav je velik del nevronskih povezav mogoče spreminjati, to zahteva svoj čas, tako kot vse druge spremembe žive materije. Če želite vzgojiti sončnico, ste omejeni z zakonitostmi naravnega procesa rasti in isto velja za vaše možgane. Ker svojega duševnega razvoja ne vidite, kot vidite rožo, lahko oblikujete previsoka pričakovanja. Lahko se vam zdi, da bi morali svoja vedenja, razmišljanja, čustvovanja spremeniti z enkratno odločitvijo. Če si predstavljate, da je vaše delovanje spojeno s fiziološkimi procesi, boste morda lažje sprejeli, da potrebujete čas.


HCP posnetek možganskih poti [3]

Ob vprašanju, kdaj lahko pričakujete učinke, imejte torej v mislih tudi vprašanje trajnosti psihoterapevtskega izida. Možnosti, da globoko spremembo sprožimo z enim ukrepom, na primer z nekim pomembnim uvidom, ki deluje kot vzvod in ima zato dolgotrajni učinek, so drobne. Če želimo čim prej olajšati hudo stisko, hkrati pa kasneje zagotoviti trajno spremembo, lahko v različnih fazah psihoterapije uporabimo različne vrste metod. K prestrukturiranju vzorcev pristopimo z obeh smeri, hitrejše in kratkotrajne ter počasnejše in dolgotrajne, poti pa na koncu združimo. Tudi kombiniran pristop pa prinaša kompromis, saj lahko pogojuje podaljšanje  procesa kot celote. Pri doseganju trajnih psihoterapevtskih sprememb preprosto ne moremo zaobiti postopnega napredovanja in nihanj v procesu. Dobro je, če ste na to pripravljeni ter se odločate z realnimi pričakovanji.

***

[1] Needleman, L. (2015). Neuron time-lapse video. Pridobljeno z https://www.youtube.com/watch?v=cvcsZxfE2HY.
[2] Knekt, P., Virtala, E., Härkänen, T., Vaarama, M., Lehtonen, J., & Lindfors, O. (2016). The outcome of short-and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychological medicine, 46(6), 1175-1188.
[3] Human Connectome Pproject (2019). White matter fiber arhitecture from the Connectome Scanner dataset. Pridobljeno z http://www.humanconnectomeproject.org/gallery/.

Konfliktnost možganov

Ujeti ste v iluzijo enosti in enotnosti vašega bitja. Občutek imate, da imate en “jaz”, ki zaznava, doživlja, razmišlja, se odloča, ravna tako ali drugače. Kako to ne drži, pojasnjujejo filozofija, budizem, psihologija, nevroznanost in gotovo še kakšna disciplina. Da vaš “jaz” sestavlja več jazov, ste gotovo kdaj izkusili tudi sami. Ne ravnate zmeraj povsem v skladu s tem, kar veste, da je za vas najbolje, kajne? Mogoče živite nezdravo, čeprav dobro veste, kakšen je zdrav življenjski slog. Lahko vztrajate v odnosih in navadah, ki vam škodijo. Ujezite se zaradi nepomembne malenkosti. Žalostni ste brez jasnega razloga ali se bojite situacije, ki ne predstavlja resnične grožnje. Soočanje s takšnimi razglašenostmi in razdvojenostmi vam lahko vzbuja neprijetne občutke. Zaradi njih ste lahko do samih sebe kdaj nestrpni ali imate občutek ujetosti ter samosabotaže. Iluzija enosti v takšnih situacijah razpade in zaznavati začnete svojo notranjo razdvojenost. Nekateri vaši jazi so vam lahko tuji, saj sledijo neki drugi volji. Normalno je, ko vas to frustrira. Notranja nasprotja včasih upodabljamo s prepiri med srcem in možgani. V resnici pa so v medsebojnem konfliktu različni deli vaših možganov.

Različni deli možganov nosijo različne jaze

Struktura vaših možganov odraža človeški filogenetski razvoj. To pomeni, da so sestavljeni v istih plasteh, kakršne so se razvijale plasti možganov skozi evolucijo. Ne samo to. V istem vrstnem redu, kot so se človeški možgani razvijali skozi evolucijo, se vaši možgani razvijajo tudi od spočetja do poznih 20. let. Najgloblje v notranjosti se nahajajo deli, ki so nastali najprej in so najstarejši. Najstarejše področje imenujemo možgansko deblo. Zgradba vašega možganskega debla je določena filogenetsko. To pomeni, da na njegovo sestavo nič ne vplivajo vaše življenjske okoliščine. Pri vseh ljudeh in številnih drugih živalih, je zgradba možganskega debla ista. Na nasprotnem koncu, najbolj na površini oz. v možganski skorji, se nahajajo najkasneje razvita področja. Zgradba te plasti je povsem posledica vaših življenjskih izkušenj. Če ste od rojstva slepi, na primer na površini možganov ne razvijete centra za vid. Vaše življenjske okoliščine ne spodbudijo razvoja takega centra in področje porabite za kaj drugega. Razvoj globjih vmesnih možganskih plasti je določen bolj filogenetsko in genetsko. Bolj kot je plast zunanja, bolj od odvisna od vaših življenjskih okoliščin.

Zgradba in delovanje dela vaših možganov je torej določen vnaprej. Nekateri drugi deli se oblikujejo zgoraj v otroštvu. Nekateri se še v odraslosti zlahka spreminjajo. Možgani so tako zgrajeni, ker opravljajo zelo različne funkcije. Nekatere morajo potekati nemoteno, na primer uravnavanje glukoze v krvi. Druge pa morajo potekati čim bolj skladno z zahtevami okolja, v kakršnega ste se rodili. Če ste rojeni v okolje, kjer je žalost nesprejemljiva, se jo vaši možgani naučijo ne izražati.

Človeški možgani so se razvii iz možganov prednikov, zato si najstarejše plasti delimo z največ drugimi vrstami. Najmlajši del možganov oz. najbolj zunanje plasti, pa so značilni samo za človeško vrsti. Za svoje možgane si zati lahko predstavljate, da so sestavljeni iz možganov kuščarja, možganov sesalca in človeškega preostanka:

  • Najstarejši, plazilski ali kuščarski del vaših možganov, sestavljata možgansko deblo in mali možgani. Te plazilske nevronske mreže nadzorujejo življenjske funkcije, kot so srčni utrip, dihanje, telesna temperatura in ravnotežje. V tem delu možganov potekajo tudi osnovna čustva: radovednost, strah, jeza, žalost, nego, strast, igrivost. Ta možganska področja so robustna, nesprejemljiva in na varnem v notranjosti glave. Delujejo izjemno zanesljivo, saj zagotavljajo osnovno preživetje. Posledično je njihovo delovanje kompulzivno in rigidno in vse te procese, na primer tudi primarna čustva, zelo težko zavestno nadzorujete.

  • Naslednje plasti, limbični deli možganov, se v evolucijskem drevesu pojavijo pri prvih sesalcih. Ključna pridobitev te razvojne plasti možganov je beleženje prijetnih in neprijetnih izkušenj v spominu. To omogoča čustveno učenje in ta del možganov se deloma že oblikuje glede na vaše življenjske okoliščine. Glavne strukture limbičnih možganov so hipokampus, amigdala, hipotalamus. Limbični možgani so sedež vašega nezavednega presojanja, ki temelji zlasti na vaših zgodnjih izkušnjah. Okolje, v katerega se rodite in v katerem odraščate, ima zato tako močan vpliv na vaše čustvovanje, mišljenje, vedenje.

  • Neokorteks oz. najvišja plast vaših možganov pa procesira abstraktno razmišljanje, zavest, jezik in druge višje kognitivne funkcije. Ti deli so izjemno plastični in zato imate na tem področju praktično neskončne zmožnosti učenja.

Ti različni deli vaših možganov poskušajo v praksi sodelovati. Kot bi skušali usklajevati doživljanje in odzivanje kameleona, mačke in človeka.

Ko vaši možgani nastajajo, najprej plazilski deli omogočajo in usmerjajo razvoj sesalskih. Ko se razvijejo višji deli, na primer človeški, pa ti glede na naučeno vplivajo na delovanje nižjih delov. Višji deli se prilagajajo in učijo, vendar delujejo počasneje in manj zanesljivo. Ko ste obremenjeni zaradi teh značilnosti procesiranje in odzivanje prevzemajo nižji deli. Ti delujejo bolj zanesljivo in hitreje, ampak tudi rigidno in avtomatsko brez ozira na to, kar ste se naučili. Do konflikta pa pride, ko skušajo situacijo obvladovati vse strukture hkrati in jo vsaka oceni drugače. Vaši plazilski možgani pri tem sploh niso prilagojeni številnim novim okoliščinam, na primer stalni dostopnosti hrane. Sesalski možgani reagirajo tako, kot bi bilo za vsa najbolje, če ne bi bili odrasli. Najmlajša možganska središča pa to delovanje spremljajo z aktualne točke vašega življenja in izgubljajo potrpljenje.

Eden od ciljev psihoterapije je postopna sinhronizacija različnih ravni delovanja vaših možganov. Velik del te naloge opravljamo tako, da se vam s perspektive človeških možganov, iz katerih izhajata zavedanje in jezik, odpira vpogled v vsebino in delovanje nižjih delov možganov. Če razumete svoje doživljanje, vas lahko to do neke mere pomirja in ga lažje sprejemate. Z implicitnim delovanjem tudi počasi in nadzorovano preoblikujemo delovanje srednjih plasti, tako da niso več samo neposredni odtis vaših zgodnjih življenjskih izkušenj. Do zelo omejene mere lahko vplivamo tudi na najstarejše in najgloblje strukture, ki procesirajo primarna čustva. V tem zahtevnem procesu lovimo ravnotežje med spodbujanjem in pomirjanjem delovanja različnih ravni. To je naporno delo, vendar prinaša dragocene izide.

***

Mc Gill, C. (2019). The Brain from top to the bottom. Pridobljeno z https://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_05/d_05_cr/d_05_cr_her/d_05_cr_her.html.
Krubitzer, L., Campi, K. L., & Cooke, D. F. (2011). All rodents are not the same: a modern synthesis of cortical organization. Brain, behavior and evolution, 78(1), 51-93.

Sanje v psihoterapiji

Kaj ste danes sanjali? Si sanje kdaj poskusite pojasniti? V psihoterapiji veliko pristopov dela s sanjami, interpretiranje sanj pa je bila pravzaprav ena prvih psihoterapevtskih metod. Interpretacija sanj temelji na predpostavki, da sanje bodisi neposredno izražajo vaše nezavedne vsebine bodisi jih izražate, ko sanje interpretirate.[1]  Sanje raziskujemo že več desetletij, vendar še vedno nismo dosegli konsenza glede osnovnih vprašanj. Zakaj sanjamo? Kako sanjamo? Enega od odmevnih fiziološk

ih modelov sanjanja je ob koncu 80. let prejšnjega stoletja opisal psiholog Allan Hobson. , ki je izhajal iz aktivacijsko-sintetične hipoteze. Predpostavil je, da se med REM spanjem v možganskem deblu prožijo naključni nevronski signali ter se od tam širijo v korteks in limbični del možganov, kjer neposredno oblikujejo vizualne in motorične halucinacije, čustvovanje in bizarne kognitivne procese, značilne za sanjsko dejavnost. Ti kaotično generirani signali naj bi delovali kot fiziološke Rorschachove slike, ki sprožajo asociativne procese sintetiziranja podob in konstrukcijo sanjskih scenarijev. Nevropsihoanalitik Solms v zadnjih desetletjih dokazuje, da je aktivacija možganskega debla za sanjanje nujna, vendar ni dovolj. Za oblikovanje posebne karakteristike sanjske zavesti so pomembni tudi aktivacija temeljnih čustvenih in motivacijskih mrež v limbičnih in paralimbčnih možganskih predelih, aktivacija zaznavnega sistema v zadnjih delih možganov ter deaktivacija mehanizmov izvršilnega kognitivnega nadzora. Solms svoja dognanja argumentira s študijami poškodb različnih delov možganov, ki kažejo, katere funkcije sanj so ob poškodbi določenega nevronskega področja okrnjene.[2]

Ne glede na to, ali vsebina in pomen sanj nastajata neposredno tekom sanjanja ali kasneje ob poskusih priklica in interpretacije, je za psihoterapijo pomembno, da sanje oblikujejo osebne pripovedi, vsebujejo osebne simbole in imajo psihološki pomen. Medtem ko skušamo sanjske procese razvozlati s pomočjo biologije, tudi v psihoterapiji ugibamo, kakšni mehanizmi iz vaših izkušenj in doživljanj oblikujejo sanjske vzorce. Freud je predlagal, da sanje izhajajo iz stereotipnih vzorcev, ki jih oblikujejo zgodnje izkušnje in ki se aktivirajo ob interakcijah z drugimi tekom življenja. Psiholog Luborsky in sodelavci so v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja razvijali koncept temeljne konfliktne teme odnosov (Core Conflictual Relationship Theme), s katerim so prikazali transfer oz. ponavljanje človekovih življenjskih vzorcev. V študijah so zbirali različne vrste zgodb, od resničnih do izmišljenih in sanjskih ter iz prepisov izluščili narative, želje, strahove, reakcije, misli, občutke in dejanja. Pri tem so ugotavljali presenetljivo podobnost med različnimi zgodbami istega posameznika, naj si je šlo za zgodbe iz zgodnjega otroštva, iz sedanjosti, fantazije in/ali sanje. Tekom psihoterapevtskega procesa so vzorci počasi izgubljali na rigidnosti, bili manj stereotipizirani ter dopuščali alternativne scenarije. Spremembe v narativnih vzorcih so kazale korelacijo z zmanjšanjem psihopatologije, npr. depresivnimi simptomi in anksioznostjo. Delo na postopnem razkrojevanju vzorcev je lahko izhajalo bodisi iz vsakodnevnega dogajanja, iz preteklih izkušenj ali iz sanjskega materiala.

Vaughan[3] človekove možgane opisuje kot sintetizator, ki na osnovi zgodnih izkušenj oblikuje osebne zgodbe in osebne like ter usmerja vaš pristop in doživljanje v vsakodnevnih odnosih. Tudi med sanjanjem vaši možgani snujejo vsebine, ki tako izražajo vaše reprezentacije sebe in drugih. Sanje hkrati izražajo čisto obliko notranjih vsebin, saj nanje ne vplivajo interakcije v realnem času, ampak se nastajanje odvija v omejenem prostoru vašega notranjega sveta. Sanje nam tako služijo kot vsebine za odkrivanje vaših mehanizmov zaznavanja, interpretacije, doživljanja in interakcije, ki se kažejo skozi sanjske zgodbe in občutenja. Ob pripovedovanju sanjskih vsebin se s podoživljanjem aktivirajo nevronske mreže, ki so nosilke notranjih mehanizmov in temeljnih vzorcev vašega delovanja. Ob asociiranju in interpretaciji pomenov pa v psihoterapiji ustvarjamo nove povezave in nove vzorce. V psihoterapevtskem procesu tako nastajajo novi nevronski vzorci in se krepijo, nekateri stari pa šibijo in se prekinjajo, s čimer se preoblikujejo vaše notranje naracije. Proces je postopen in dolgotrajen, tako kot vsak proces preoblikovanja žive snovi.

***

[1] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.
[2] Ruby, P. M. (2011). Experimental research on dreaming: state of the art and neuropsychoanalytic perspectives. Frontiers in Psychology, 2(1), 286–295.
[3] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.

Ozaveščanje v psihoterapiji

V psihoterapiji se pogosto posvečamo ozaveščanju vašega nezavednega doživljanja. Ozaveščanje se ne nanaša nujno na travmatične spomine, ki bi jih zaradi nevzdržnosti potlačili. Pogosteje ozaveščamo vsakdanje dogajanje, spregledana občutenja, čustvene spomine. Vaš organizem je biološko programiran, da varčuje z delovnim spominom, zato procese doživljanja in ravnanja avtomatizirate. Človekov delovni spomin, vključno s pozornostjo in zavedanjem, je v primerjavi z nezavednim spominom zelo omejen. Zavedno se zato posvečate le procesom, ki samodejno (še) ne morejo potekati. Ko nekaj vsaj za silo obvladate, začnete t delati samodejno in nezavedno. Tak delovni mehanizem lahko potem ostane takšen, kot ste ga shranili, lahko pa se brez vaše zavednosti tudi spreminja. V psihoterapiji (poleg ostalega) opazujemo, ali so vaši samodejni mehanizmi  funkcionalni ali bi jih bilo bolje prilagoditi. V ta namen jih ozaveščamo. (Ni pa ozaveščanje edini način prilagajaja samodejnih mehanizmov.) Ozaveščanje lahko v biološkem jeziku opišemo kot prestrukturiranje vaši možganov, tako da se krepijo povezave nevronskih mrež nezavednega spomina in nevronskih mrež zavednih procesov.

Čeprav o tem skoraj gotovo ne razmišljate, vsakodnevno uporabljate različne spominske sisteme.[1] Na primer kratkoročnega in dolgoročnega. Kratkoročni spomin je delovni spomin,[2] s katerim obdelujete podatke, kot so vidni in slušni dražljaji, kognitivne podatke, kot so številke, besede, ipd. Te podatke pridobivate z zaznavanjem iz okolice in s priklicem iz svojega dolgoročnega spomina. Če so podatki pomembni ali se ponavljajo, jih integrirate v dolgoročni spomin, drugače pa jih zavržete. Dolgoročni spomin ima veliko večje kapacitete, zato tja hranite vsebine, ki jih ne potrebujete v delovnem spominu. Delovni spomin lahko deluje z vašim zavedanjem in brez njega, ne morete se pa zavedati, česar ne prikličete v delovni spomin.[3][4]  Nekatere vsebine iz dolgoročnega spomina lahko enostavno prikličete v kratkoročnega, druge težje, tretjih pa sploh ne. Veliko vsebin, ki jih lahko, pa sami po sebi ne bi priklicali v delovni spomin, ker to namensko redko počnemo. Razen v psihoterapiji. 😉

V dolgoročni spomin hranite deklarativne in nedeklarativne podatke. Deklarativni podatki so takšni, ki jih lahko ubesedite (deklarirate), na primer dogodki (epizodični spomin) in teoretična znanja (semantični spomin). S semantičnim spominom se v psihoterapiji ne ukvarjamo pogosto. Veliko več se posvečamo epizodičnemu spominu, saj obiskujemo različne dogodke iz vaše preteklosti. Pri tem smo posebej pozorni na čustvene spomine, ki so s temi dogodki povezani. Čustveni spomini so v osnovi nedeklarativni in implicitni. To pomeni, da jih lahko približno ubesedite z opisovanjem, v psihoterapiji pa vas spodbujam k temu, da jih podoživljate. Ko čustveni spomin namensko preklicujete v delovni spomin in ga ozaveščate, se krepijo vaše nevronske povezave. Učite se vešče vstopati v stik s svojimi čustvi, jih prepoznavati, upoštevati, sprejeti in asertivno izraziti, če se tako odločite.

Nedeklarativni spomin je sicer impliciten in ga bolj uporabljate, kot da bi ga ubesedovali. Uporabljate ga na primer, ko vozite, se ukvarjate s športom, igrate glasbilo, ali ko čustvujete. V nedeklaratini spomin hranite tudi povezave, ki se jih učite iz izkušenj. To so preprosti asociativni spomini, ki temeljijo na klasičnem pogojevanju. Klasično pogojevanje pomeni, da nek dražljaj, ki bi bil sicer za vas nevtralen, povežete z dražljajem, ki pri vas izzove odziv, nato pa se odzivate tudi na primarno nevtralen dražljaj. Če je vaš zoprni sosed nosi rdeč telovnik, se mogoče zdrznete ob vsakem rdečem telovniku. Rdeč telovnik ste namreč povezali z neprijetnostmi. In obratno, če vaša simpatija vozi rumenega golfa, se vznemirite, ko uzrete katerega koli rumenega golfa. V svoj dolgoročni spomin ste shranili številne asociacije, jih samodejno uporabljate. Mogoče vas bauhausov prodajalec mimogrede strašno ob živce spravi, pa sploh ne veste, zakaj.

Tretja oblika implicitnega oz. nedeklarativnega spomina je neasociativno povezovanje. To je najbolj preprosta biološka oblika učenja, ki zajema senzitizacijo in desenzitizacijo. Desenzitizacija pomeni zmanjševanje odziva na nek nek dražljaj, ki ste mu izpostavljeni. Če začnete nositi ročno uro, najprej čutite, da jo nosite, čez čas pa je ne čutite več. Podobno neobčutljivi lahko postanete tudi na dražljaje, za katere bi vam koristilo, da jih zaznavate. Lahko so to impulzi, ki jih pošiljate sami sebi, lahko so to sporočila vaše okolice, ki jih spregledate. Senzitizacija pa pomeni povečanje odziva zaradi ponavljajočega se izpostavljanja dražljaju. Če vam pušča pipa, boste najbrž v nekaj minutah postali zelo občutljivi na zvok kapljanja. Če je bil starš do vas pogosto kritičen, boste lahko posebej občutljivi na kritiko.

Takšne in podobne vsebine, ki se kdaj povežejo tudi v kompleksne gmote, v psihoterapiji odkrivamo, jih rahljamo, gladimo, povežemo v nove vzorce ipd. Najbrž ne gre toliko za to, da se takšnega duševnega prečiščevanja v psihoterapiji učite, ampak da vam predvsem samo preide v navado. Mogoče se vam je že ob teh primerih utrnil kakšnen uvidi v vaše samodejne vzorce. Če niso preveč osebne narave, jih lahko podelite v komentarjih.

***

[1] Sayin, A. in Ceylan, M. E. (2013). The neurobiology of transference. The journal of mind and behavior, 34(3/4), 233–258.
[2] Kratkoročni in delovni spomin nista povsem sinonimna koncepta, vendar glede razlikovanja še nismo dosegli konsenza. Aben, B., Stapert, S. in Blokland, A. (2012). About the distinction between working memory and short-term memory. Frontiers in psychology, 3(1), 301–3010.
[3] Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A. in Hudspeth, A. J. (2013). Principles of neural science. New York: McGraw-Hill.
[4] Persuh, M., LaRock, E., & Berger, J. (2018). Working memory and consciousness: The current state of play. Frontiers in human neuroscience, 12, 78.
[5] Panksepp, J. (2010). Affective neuroscience of the emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression. Dialogues in clinical neuroscience, 12(4), 533–545.

Kako je sestavljeno vaše doživljanje

Sodobno psihoterapijo sestavlja veliko smeri. Nekatere delajo neposredno na spreminjanju vedenja in razmišljanja. To so kognitivno-vedenjski pristopi. Druge smeri se osredotočajo na čustvovanje in spominjanje. To so psihodinamski pristopi. (Za namen debate zapostavimo vse pristope, ki so nekje vmes.) Zagovorniki kognitivno-vedenjske filozofije menijo, da s spreminjanjem misli in vedenj  vplivamo na počutje, osebnost, čustva. Ukvarjanje s preteklostjo, čustvi, implicitnimi spomini imajo za neučinkovito in potratno. Zagovorniki psihodinamske filozofije nasprotujejo, da sta razmišljanje in vedenje samo površinski odraz globljih implicitnih procesov. Če se ne lotimo globinskega dela, so psihoterapevtski učinki samo začasni. Ali z mislimi lahko vplivamo na čustva ali s čustvi na misli, je zelo pomembno vprašanje. Na katero debatno stran bi se postavili vi? Če boste brali naprej, boste svoje mnenje mogoče spremenili ali pa ne. Predstavila vam bom arhitekturo vašega doživljanja. Lahko da se boste z novim vedenjem tudi bolje razumeli in lažje sprejeli kakšno svojo neobvladljivost ali pa dobili zamisel, kako jo ukrotiti.

Ugibam (pa me popravite, če ni tako), da bi na vprašanje, kaj doživljate, v različnih okoliščinah najpogosteje odgovorili, kaj razmišljate. Od svojih občutkov se najbrž najhitreje, najpogosteje, najlažje zaveste svojih misli. Misli razvrščamo na tretjo in najbolj površinsko raven doživljanja, ki vam je najlažje dostopna. Na srednji ravni doživljanja najdete svoje naučeno čustvovanje, samodejno odzivanje, navade in razvade. Prva in najgloblja raven doživljanja obsega vaša osnovna, prirojena čustva. Tri ravni doživljanja izhajajo iz treh možganskih plasti, ki jih bomo skupaj s procesi, ki tam potekajo, natančneje pogledali v nadaljevanju. Preden se tega lotimo, bi dodala le še opombo, da te ravni v naravi niso jasno ločene. Ločnice med možganskimi plastmi in ločnice med ravnmi doživljanja postavljamo, da so nam lažje obvladljive v razumevanju in predstavljanju.

1. raven doživljanja: osnovna čustva in možgansko deblo

Možgansko deblo je najstarejši del vaših možganov. Razvijati se je začelo že v šestem tednu nosečnosti ter je bilo ob rojstvu že polno funkcionalno. Ko ste se rodili, ste s svojim možganskim deblom že ugotavljali, če vam je toplo, če ste siti in če ste na varnem. Ena vrsta osnovnih občutkov, s katerimi ste bili rojeni, so senzorične oz. čutne zaznave, tj. okus, vonj, dotik, sluh, vid. Vsi ti občutki, predvsem na primer vid, so se kasneje razvijali še naprej. So vam pa že takoj dovajali osnovne podatke o tem, kaj se dogaja v vaši okolici. Druge vrste občutki, kot sta lakota in žeja, so vam sporočali, kakšno je stanje v vaši notranjosti. Biološki namen vseh teh občutkov je vzdrževanje homeostaze oz. ravnovesja v najširšem pomenu. Ravnovesje v najširšem pomenu pomeni zagotavljati preživetje, in sicer tako na ravni lakote, kot na ravni bega pred plenilcem. Da ste lahko preživeli, ste se zato rodili tudi z osnovnimi čustvi. Od prvega dne ste lahko začutili surovo obliko panike, obupa, jeze, radovednosti, igrivosti, ugodja, skrbi. Če si težje predstavljate, zakaj bi bila ta čustva takrat za vas življenjskega pomena, pomislite z evolucijskega vidika. Če bi bili rojeni v naravnem življenjskem okolju, prvih let ne bi preživeli v dnevni sobi, izven dosega vseh plenilcev. Le nekaj sekund mamine odsotnosti bi lahko pomenilo smrtno tveganje, zato se v takem primeru aktivira čustvo panike. Panika sproži jok, ki mamo pokliče nazaj. Osnovna čustva se od ostalih osnovnih občutkov razlikujejo ravno po tem, da imajo vedenjsko komponento. To pomeni, da vsako čustvo aktivira neke vedenjske preživetvene strategije. Poleg joka še na primer beg, boj, mirovanje, približevanje ipd.

2. raven doživljanja: naučeno čustvovanje in samodejni vedenjski vzorci

Ko ste odraščali, ste se na mamino odsotnost vse manj odzivali s paniko, hkrati pa ste se s paniko začeli odzivati na druge okoliščine. Vaš organizem se je učil, čemu se je dobro izogibati, kako se je najbolje na kaj odzivati, kaj prinaša ugodje. Ko ste zaslišali škrtanje ključa v vhodih vratih, ste se mogoče razveselili, mogoče ste se ustrašili. Stekli ste k vratom ali pa v drugo sobo. Učili ste se, da vaš jok pridobi tolažbo ali sproži zavračanje. Okoliščine in izkušnje so začele oblikovati vaše vzorce čustvovanja in vedenja. Vaš organizem je narejen tako, da se je druga raven doživljanja programirala glede na okolje, v katerega ste bili rojeni. Na tak način ste se najbolje prilagodili preživetju v tem okolju. Predel možganov, v katerega so se ti vzorci zapisali, imenujemo limbični sistem. To je sloj nevronskih mrež, ki možgansko deblo povezuje z najvišjim slojem oz. možgansko skorjo. Vaše limbične mreže so se razvijale z novim povezovanjem osnovnih občutkov. Te nove povezave so lahko zavrle stare povezave, zato niste več jokali, če ste zaznali, da so vas odrasli pustili same. Hkrati pa ste mogoče začeli jokati, ko ste zaznali, da so vas pripeljali v vrtec. Druga raven vašega doživljanja se je povezala s prvo.

3. raven doživljanja: razmišljanje

Na tretjo raven vašega doživljanja se umeščajo razmišljanje, načrtovanje, sklepanje, uporaba jezika in teoretičnih znanj ipd. Ti procesi izhajajo iz najmlajšega dela vaših možganov, to je možganska skorja ali korteks. Korteks je najbolj zunanji sloj vaših možganov, ki se aktivno razvija še globoko v dvajseta leta.  S procesi možganske skorje soustvarjate človeško kulturo, človeška kultura pa aktivno sooblikuje vaš korteks. Načini in vsebine doživljanja na tretji ravni odražajo kulturo, v kateri živite. Ta plast možganov se je razvijala v interakciji med kulturo in vašimi predhodnimi izkušnjami. Če ste doživljali prijetna čustva ob tem, ko so vam starši brali pravljice, ste kasneje mogoče raje posegali po knjigah. Če ste imeli zgodnjo izkušnjo, da vas je napadla kakšna žival, je manjša verjetnost, da ste se šolali za zoologa. Kortikalne vsebine so najmanj vnaprej določene in najbolj neposredni odraz vaših življenjskih okoliščin. Če bi bili od rojstva slepi, v korteksu niti ne bi razvili centra za vid, ker ga ne bi potrebovali. Tisto področje korteksa, ki je temu običajno namenjeno, bi opravljalo kakšno drugo funkcijo. Korteks je tudi zelo plastični sloj, kar pomeni, da se lahko nevronske mreže tekom celega življenja hitro spreminjajo. Kar počnete s korteksom, se naučite hitreje in hitreje pozabite, kot tisto, kar počnete z drugim in prvim slojem možganov.

V sprednjem delu korteksa (če ga imate, sicer pa kje drugje), to je nad in za očmi, se nahaja središče vaše zavedne volje in discipline. Če je vaša disciplina močna, je bolj verjetno, da pozimi zgodaj vstajate in tečete. Če bi želeli, da je močnejša, ne pozabite, da je korteks najbolj plastični del možganov. Lahko jo okrepite, tako kot mišice. Najlažje z zavedno voljo upravljate doživljanje, ki izhaja iz korteksa. Običajno se odločite, da boste brali knjigo, ne zgodi se samodejno, tako kot se zgodi samodejno, da se prestrašite. Sami veste, da je tudi razmišljanje včasih težko preusmeriti, še težje pa nadzorujete globlje procese. Ti izhajajo iz manj ali sploh ne plastičnih možganskih struktur.

Zaključek

Temeljni občutki zastavijo izhodišča vaše interakcije z zunanjim svetom in samim seboj. So vaši prvi usmerjevalci, saj si glede na naravo občutka česa želite več ali manj. Temeljni občutki, npr. radovednost, jeza, strah, skrb, pa tudi bolečina, lakota in žeja, delujejo stimulativno. Usmerjali so vaš razvoj, danes pa usmerjajo vaše življenje, ker imate željo občutek ponoviti ali se mu izogniti. Na drugi ravni ste ustvarili številne vzročno-posledične povezave, s katerimi ste primarna doživljanja nadgradili s sekundarnimi. Sekundarne nevronske mreže lahko zdaj prožijo nevronske mreže prvega možganskega sloja. Surovih čustev ne morete doživljati zavedno, ker so zmeraj filtrirana skozi višje procese.

Primarni občutki so temelj, iz katerega izhajajo sekundarni in terciarni procesi ter s tem celotno vaše duševno življenje. To potrjujejo tudi možganske poškodbe možganskega debla, ki ne povzročijo samo okvare primarnega doživljanja, ampak celotnega. Možganska skorja se ne more razviti in ne more delovati, če ne prejema vsebin iz drugega sloja in prvega sloja možganov. Ne bi torej mogli razmišljati, pisati, brati, se pogovarjati, načrtovati, prepričevati sebe in drugih, če ob tem ne bi tudi čustvovali. Vendar pa ravno razmišljanje, pisanje, branje, pogovarjanje, načrtovanje, prepričevanje čustva vzbujajo.

Vrnimo se k vašemu izhodiščnemu odgovoru. Ga, kar ste izvedeli, podpira? Se vam zdi, da lahko v psihoterapiji dostopamo do vaših najglobljih procesov in spreminjamo arhitekturo od spodaj navzgor? Ali menite, da je bolje, če se osredotočimo na preoblikovanje možganske skorje, ki je bolj plastična, in poskusimo prodirati od zgoraj navzdol? Kakšen je vaš zaključek?

Kategorizacije simptomov

Trenutna razvojna faza razumevanja duševnosti še ni dosegla stopnje, na kateri bi sprejeli dogovor glede kategorizacije duševnih težav, motenj in bolezni. V zahodnem prostoru sta v uporabi dva glavna psihiatrična diagnostična priročnika, ki duševne motnje klasificirata po simptomatskih slikah. Duševna motnja je definirana kot seznam izbranih simptomov, od katerih moramo potrditi določen delež, da diagnozo … Continue reading “Kategorizacije simptomov”

Trenutna razvojna faza razumevanja duševnosti še ni dosegla stopnje, na kateri bi sprejeli dogovor glede kategorizacije duševnih težav, motenj in bolezni. V zahodnem prostoru sta v uporabi dva glavna psihiatrična diagnostična priročnika, ki duševne motnje klasificirata po simptomatskih slikah. Duševna motnja je definirana kot seznam izbranih simptomov, od katerih moramo potrditi določen delež, da diagnozo potrdimo. Ta pristop uporabljata Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (DSM) ter Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB). Pojavljajo se tudi poskusi etiološke klasifikacije, tj. klasifikacije po mehanizmih nastanka, vendar za tako klasifikacijo primanjkuje znanja. Za veliko duševnim motenj in stisk ne znamo u gotovostjo povedati, kako in zakaj so se pojavile, predvsem pa ne znamo pojasniti, kateri sistem ne delujejo. Za razliko od običajnega medicinskega pristopa tudi (še) ne ločimo med zaščitnimi odzivi in okvarami. Prizadevna na področju etiološkega pojasnjevanja in klasificiranja duševnih motenj je že od svojih začetkov psihoanaliza, vendar rezultati niso dovolj prepričljivi, da bi bili širše sprejeti.

Diagnostične priročnike skladno z novimi spoznanji in ugotovitvami redno prenavljamo. Trenutno sta v uporabi peta različica DSM ter deseta različica MKB. Med obema priročnikoma ter njunimi posamičnimi izdajami se pojavljajo različna odstopanja, ki ponazarjajo slabo razumevanje duševnih motenj na trenutni stopnji razvoja. Težave se pojavljajo že na ravni grupiranja duševnih motenj v različne vrste, na primer osebnostne motnje, razpoloženjske motnje, odvisnosti, vedenjski sindromi, organske motnje ipd. Obsesivno-kompulzivna motnja se na primer pojavlja kot osebnostna motnja, kot klinični sindrom, lahko je umeščena med stresne motnje ali stoji kot samostojna kategorija. Tudi druge motnje doživljajo modifikacije opredelitev in pomenovanj ter premike med kategorijami. Zavedanje nejasnosti in nedorečenosti je pomembno za razumevanje, da so diagnoze le imena, ki jih nadenemo skupini simptomov, ki jih pri človeku opazimo. Raziskave veljavnosti diagnostičnih instrumentov pri tem kažejo, da lahko tudi pri teh opažanjih prihaja do pomembnih odstopanj.[1]

S primerjavo različnih klasifikacijskih sistemov vidimo, da večinoma v bolj ali manj skupinih sklopih obravnavamo organske motnje, odvisnosti, shizofrenične motnje, razpoloženjske motnje, osebnostne motnje ter motnje v duševnem razvoju. Motnje v duševnem razvoju in osebnostne motnje veljajo po definiciji za dolgotrajne in stalne motnje, medtem ko se ostale motnje lahko pojavljajo v bolj ali manj kronični ali akutni obliki. Motnje v duševnem razvoju zajemajo različne oblike razvojnih zaostalosti, večinoma kognitivnih in socialnih. Socialne oblike zaostalosti mejijo na čustvene zastoje, ki se pojavljajo pri osebnostnih motnjah. Čustveni zastoji pri osebnostnih motnjah so pri osebnostnih motnjah neposredno povezani z osebnostjo, torej celotnih človekovih duševnim delovanjem. Osebnostne motnje se od zdravih osebnosti razlikujejo v tem, da so osebnostne poteze do te mere izrazite, da posamezniku oz. njegovi okolici povzročajo težave. Psihoterapija osebnostnih motenj teži predvsem k blaženju izrazitosti, ne pa k spremembi osebnosti, medtem ko za motnje v duševnem razvoju ni indicirana. Tudi organskih motenj, kot so demence, običajno se obravnavamo v psihoterapiji, lahko pa psihoterapija pomaga pri duševnih stiskah, ki se pojavljajo zaradi duševne manjrazvitosti ali organske patologije.

S psihoterapevtsko obravnavo zelo pogosto obravnavamo razpoloženjske motnje. Te so lahko pogosto spremljajoči sindromi osebnostnih motenj, duševne manjrazvitosti, organskih motenj, lahko pa se pojavljajo izolirano. Pojavljajo se lahko v akutnih ali kroničnih oblikah in predvidevamo, da so odraz področja človekove ranljivosti in posledica okoliščin. V istih obremenilnih okoliščinah se tako pri različnih ljudeh pojavi bolj ali manj različna simptomatika ter predvsem v različnih intenzivnostih, na primer depresivna motnja, anksiozna motnja, obsesivno-kompulzivna motnjam. Za shizofrenijo ugibamo, da je v veliki meri dedno pogojena, vendar pa je prav tako od okoliščin odvisno, ali pride do njenega izbruha ter v kakšni intenzivnosti. Mnenja glede učinkovitosti psihoterapije pri zdravljenju shizofrenije se razlikujejo ter zajemajo stališča, da je shifofrenijo s psihoterapijo mogoče pozdraviti, da se je s psihoterapijo mogoče z motnjo naučiti živeti, da je motnja brez zdravil neobvladljiva ipd. Glede razpoloženjskih motenj obstaja najvišja stopnja konsenza, da je psihoterapija zelo primerna oblika zdravljenja. S psihoterapevtskimi in dodatnimi podpornimi pristopi običajno obravnavamo tudi odvisnosti.

Probleme prekrivajočih se kategorizacij duševnih motenj pogojuje dejstvo, da skušamo v nekaj enodimenzionalnih kategorij razvrstiti obširne heterogene pojave, ki so v naravi večdimenzionalni in multifaktorski. Umetno razvrščanje je potem žrtev domino efekta, saj v naravi ni »čistih« primerov in sta združevanje in razdruževanje posameznih duševnih lastnosti zgolj arbitrarna. Čeprav smo v preteklosti predvidevali, da bo mogoče bolj jasne klasifikacijske kriterije osnovati na podlagi bioloških modelov, so tudi biološki vidiki delovanja človekove duševnosti in motenj tako heterogeni in kompleksni, da jih še zdaleč niti nismo vseh identificirali, kaj šele pojasnili njihove manifestacije na duševni ravni.[4] Ne glede na to, na katero klasifikacijo se opiramo, moramo torej obdržati v mislih, da gre zgolj za opisne in arbitrarne koncepte, saj so pojavi duševnih motenj v naravi preveč raznovrstni, da bi jih bilo mogoče razvrščati v jasno zamejene skupine.

***

[1] Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M. in Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and psychosomatics, 83(5), 313–336.
[2] McWilliams, N. (2017). Psihoanalitična diagnostika. Ljubljana: UMCO.
[3] Lingiardi, V., & McWilliams, N. (2015). The psychodynamic diagnostic manual. 2nd edition (PDM‐2). New York: The guilford press.
[4] Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical psychology review, 33(7), 846–861.

***

Zdravljenje duševnih motenj

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v … Continue reading “Zdravljenje duševnih motenj”

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v psihiatrično obravnavo z zdravili, psihotarapevtsko obravnavo in podporne oblike pomoči.

Psihiatrično zdravljenje poteka bolnišnično in izvenbolnišnično, ambulantno.  Psihiatrično zdravljenje s hospitalizacijo je primerno za hujše in/ali akutne oblike duševnih bolezni, zaradi katerih ima posameznik velike težave v vsakodnevnem  delovanju in skrbi zase, ali če predstavlja grožnjo samemu sebi oz. svoji okolici. Običajno zajema psihofarmakološko zdravljenje, individualno psihoterapevtsko obravnavo in skupinsko psihoterapijo. Izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje v večji meri obsega zdravljenje z zdravili in v manjši meri psihoterapevtsko svetovanje, redkeje pa tudi psihoterapijo pri psihiatru ali kliničnem psihologu na stroške zdravstvenega zavarovanja.

Pristopi k obravnavi duševnih stisk in zdravljenje duševnih motenj so v veliki meri pogojeni z družbenimi sistemi, ki v sisteme javnega zdravstva in zdravstvenega zavarovanja vključujejo različne oblike pomoči. V Sloveniji sta psihiatrična in kliničnopsihološka psihoterapija opredeljeni kot zdravstveni dejavnosti, medtem ko psihoterapija izven psihiatrične in kliničnopsihološke dejavnosti ni sistemsko urejena. Po drugi strani ureditev znotraj zdravstva ne zahteva, da imata psihiater ali klinični psiholog opravljeno psihoterapevtsko usposabljanje. Problem je tudi  zagotavljanje pomoči v zadostnem obsegu in ustreznih oblikah. Večji delež psihoterapevtske obravnave duševnih stisk se zato v Sloveniji opravlja izven javnih in zdravstvenih sistemov, kjer pa psihoterapevtka dejavnost ni regulirana. Opravljanje psihoterapevtskih storitev se tako v zasebnem sektorju dopušča tudi izvajalcem brez kakršnega koli usposabljanja.[1]

Načini obravnave duševnih stisk tudi znotraj posameznih nacionalnih in družbenih sistemov nimajo jasne ločnice. To je posledica različnih zgodovinskih izhodišč, iz katerih so se pristopi razvijali, ter posledica raznolikih področij in strok, ki v duševnih stiski nudijo pomoč. Med strokami, ki so najbolj specifično omejene na pomoč v duševni stiski, sta psihiatrija in psihoterapija, ki si delite razvojne korenine. Bolj v preteklosti kot danes, je velik del psihiatrije zajemal psihoterapijo, medtem ko postaja psihiatrija v zadnjih desetletjih vse bolj omejena na predpisovanje zdravil. Skozi razvoj so se pojavljali tudi nekateri drugi medicinski pristopi, od katerih je velik del prešel v območje nevrologije, danes pa se na obrobju psihiatrije razvijajo metode, kot je globinska možganska stimulacija. Glavni metodološki psihiatrični pristop v trenutni razvojni fazi je brez dvoma farmakološko zdravljenje, psihoterapija pa se postopoma osamosvaja kot samostojna znanstvena in klinična disciplina.[2]

Psihoterapija se od psihiatrične obravnave v tem, da ne uporablja zdravil in drugih medicinskih postopkov, kot so elektrokonvulzivne terapije. Psihoterapevtske metode praviloma temeljijo na pogovoru, vključujejo pa tudi druge izrazne tehnike, kot so ples, slikanje, simboliziranje s predmeti ipd. Psihoterapijo praviloma ločujemo od svetovanja, saj razen v izjemnih primerih ogroženosti ne zajema komponente usmerjanja in direktivnega pristopa. V praksi načine dela prilagodimo potrebam posameznika, hkrati pa vsak psihoterapevt uporablja svoj terapevtsko-svetovalni slog. V zasebnem sektorju so uporabnikom na razpolago številne oblike psihoterapevtskih pristopov, pa tudi znotraj posameznih pristopov se pojavljajo razlike med posameznimi psihoterapevti. Študije učinkovitosti pri tem kažejo, da med pristopi ni pomembnih razlik v psihoterapevtskih izidih, zaradi česar naj bi začetna izbira ne bila tako bistvenega pomena. [3] Bolj ključna za psihoterapevtsko delo sta dober psihoterapevtski odnos ter občutek ujemanja, ki sta pogojena z odprto komunikacijo. 

***

[1] Hočevar, B. (2014). V črni luknji psihoterapevtskih storitev. Delo 14(10), 11.
[2] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[3] de Felice, G., Giuliani, A., Halfon, S., Andreassi, S., Paoloni, G. in Orsucci, F. F. (2019). The misleading Dodo Bird verdict. How much of the outcome variance is explained by common and specific factors?. New Ideas in Psychology, 54, 50-55.

***

KNJIŽICA O PSIHOTERAPIJI

 

 

 

Psihoterapija v Sloveniji

Psihoterapiji v Sloveniji lahko podobno kot drugje po svetu sledimo od zametkov psihoterapevtskih komponent v zdravilstvu, ki so ga prakticirali duhovniki, ljudski zdravniki, teologi, filozofi, svečeniki ipd. Nekatere formulirane nastavke in predhodnike psihoterapije na Slovenskem najdemo v 19. stoletju, ko se uporaba psihoterapevtskih metod pojavlja pod različnimi imeni in v različnih oblikah duševnega in duhovnega … Continue reading “Psihoterapija v Sloveniji”

Psihoterapiji v Sloveniji lahko podobno kot drugje po svetu sledimo od zametkov psihoterapevtskih komponent v zdravilstvu, ki so ga prakticirali duhovniki, ljudski zdravniki, teologi, filozofi, svečeniki ipd. Nekatere formulirane nastavke in predhodnike psihoterapije na Slovenskem najdemo v 19. stoletju, ko se uporaba psihoterapevtskih metod pojavlja pod različnimi imeni in v različnih oblikah duševnega in duhovnega samoraziskovanja in zdravljenja. V prvi polovici 19. stoletja smo na Slovenskem za razliko od Avstrije zamudili prvo fazo razvoja psihoterapije kot organiziranega družbenega psihoanalitičnega gibanja, ki ga je v veliki meri poganjala plodovitost in zagnanost Sigmunda Freuda. Medtem ko sta za časa njegovega življenja avstrijska in evropska psihoanaliza razvila sistematično izobraževanje, redna strokovna srečanja, bogato izdajateljsko in promocijsko dejavnost, se je formalizacija in sistematični razvoj slovenske psihoterapije pričel šele s 60. leti in pojavom neoanalitskega pristopa Haralda Schultza Henckeja.[1]

Ključni akter slovenskega psihoterapevtskega prostora je bil od 60. let naprej klinični psiholog Leopold Bregant, ki je iz psihologije diplomiral na ljubljanski Filozofski fakulteti leta 1954, se leta 1959 v Ljubljani specializiral za medicinsko psihologijo leta ter za psihoanalizo na psihoanalitičnih inštitutih v Berlinu in Göttingenu leta 1963 in 1968. Poleg bogate akademske dejavnosti se je ukvarjal s psihoterapijo, medicinsko psihologijo in psihoanalizo v umetnosti ter klinično psihologijo.[2] Prelomnico v razvoju slovenske psihoterapije je prineslo leto 1968 z nastopom Breganta kot vodje Centra za psihoterapevtsko izobraževanje in oblikovanjem dvosemestrskega podiplomskega psihoterapevtskega študija za specializante psihiatrije in klinične psihologije. Enoletni tečaj psihoterapije je vseboval teorijo, osebno izkušnjo in prakso pod supervizijo, v izobraževanje in izkustvene skupine pa se je vključevalo vse več specializantov. Na prelomu 60. in 70. let so začele nastajati psihohigienske službe v zdravstvenih domovih, ki so razširile dostopnost psihoterapije in jo omogočile tudi brez napotnice. 80. leta so prinesla razvoj različnih psihoterapevtskih pristopov, od vedenjskih in kognitivnih psihoterapij, geštalta, transakcijske analize, realitetne psihoterapije, sistemske družinske psihoterapije, logoterapije, integrativne psihoterapije, eksistencialne psihoterapije, relacijske družinske in zakonske terapije do kratke dinamične psihoterapije, bioenergetike in neoreichovske metode, psihosinteze ipd.[3]

Do pomembnega razvojnega koraka je prišlo v 90. letih, ko so se povezovanja različnih psihoterapevtskih pristopov razvila v dve krovni organizaciji, tj. Združenje psihoterapevtov Slovenije in Slovenska krovna zveza za psihoterapijo. V slovenski psihoterapiji je takrat prevladalo stališče, da psihoterapija ne bo deljena na medicinsko, psihološko in drugo, ampak bo ostala enotna z različnimi pristopi in modalitetami. Hkrati se je začelo oblikovati zavedanje, da je treba ustrezno opredeliti profesionalno, znanstveno utemeljeno psihoterapijo in psihoterapevta kot poklicni profil razločiti od generičnih psihoterapevtskih intervencij, ki jih uporabljajo psihiatri, psihologi, socialni delavci in drugi. Že med oblikovanjem krovnih organizacij so se med različnimi poklicnimi profili in smermi začele vzpostavljati napetosti, ki so se odrazile zlasti v težavah pri vzpostavljanju regulativnih okvirjev področja psihoterapije z zakonom o psihoterapiji. Leta 2006 je bila tako pod okriljem Ministrstva za zdravje ustanovljena Delovna skupina za pripravo zakona o psihoterapevtski dejavnosti, vendar različnim interesnim skupinam do danes še ni uspelo vzpostaviti konsenza, ki bi omogočil vzpostavitev zakona. [4]

Sistemsko je tako psihoterapija v Sloveniji še vedno urejena samo znotraj zdravstvene dejavnosti, v okviru katere lahko psihoterapijo nudijo psihiatri in klinični psihologi, ne pa tudi v zasebnem sektorju. Psihoterapija v javnem sektorju pri tem s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ni ustrezno vrednotena in tako zdaleč ne omogoča pokritosti vseh potrebnih psihoterapevtkah obravnav. Psihoterapijo lahko kot zdravstveno dejavnost v okviru zdravstvenih storitev opravlja tudi kateri koli psihiater ali klinični psiholog, tudi če se za psihoterapijo ni dodatno izobraževal. Popolnoma neurejeno je stanje v javnem sektorju, kjer delovna in gospodarska zakonodaja za dejavnost psihoterapije ne določata nobenih pogojev.[5] Ker ni zagotovljenega nadzora nad delom in usposabljanjem psihoterapevtov z akreditacijo izobraževalnih programov in s sistemom licenc, so si za integracijo področja začele prizadevati slovenske akademske institucije s programi psihoterapevtskega usposabljanja. Leta 2016 so Fakulteta za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda, Teološka fakulteta Univerze v Ljubljani  in Fakulteta za uporabne družbene študije v Novi Gorici ustanovile Kolegij fakultet in strokovnih združenj na področju psihoterapije in psihosocialnega svetovanja. Ključna cilja kolegija sta integracija in ureditev področja psihoterapije v Sloveniji.[6]

Poleg prizadevanj doseči konsenz in formalno urediti pogoje psihoterapevtskega dela v slovenskem prostoru se slovenska psihoterapija neposredno vključuje v sodobne evropske in svetovne tokove ter se vse bolj uveljavlja kot samostojna znanstvena disciplina in klinična praksa. Z marginalne vloge psihoterapija postopoma prevzema enakovredno pozicijo v vrsti ostalih pomagajočih poklicev, kot se to dogaja tudi v drugih evropskih državah.[7]

***

[1] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa.
[2] Marjan, J. in  Dermastia, A. (2008). Enciklopedija Slovenije. Ljubljana: Mladinska knjiga.
[3] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa.
[4] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa.
[5] Lorenčič, M. (2016). Zdaj se za psihoterapevta lahko razglasi vsakdo. Dnevnik, 16(10), 17.
[6] Kolegij fakultet in strokovnih združenj na področju psihoterapije in psihosocialnega svetovanja (2018). Pripombe na predlog Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Ljubljana: KF.
[7] Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (2011). Predgovor. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (0–0). Ljubljana: Ipsa.

Psihoterapija M. Čeh