Vedenjska in kognitivna psihoterapija

Vedenjsko-kognitivna psihoterapija (VKT) predstavlja v razvoju psihoterapije drugi val in temelji na kombinaciji osnovnih principov vedenjske in kognitivne psihologije. Vedenjsko-kognitivna psihoterapija se osredotoča na prilagajanje nekoristnih ali škodljivih kognitivnih distorzij, npr. misli, prepričanj, stališča, ter spremembo vedenja, razvoj učinkovitejših strategij soočanja in reševanja težav ter izboljšanje regulacije čustev. Temeljna razlikovalna lastnost vedenjsko-kognitivne psihoterapije v odnosu do psihodinamične (globinske) psihoterapije je osredotočanje na zavedno polje duševnosti, saj se vedenjsko-kognitivna psihoterapija ne ukvarja s prikritimi nezavednimi vzroki duševnih stisk in težav, ampak je usmerjena problemsko in akcijsko. Kot takšna je posebej primerna za premagovanje akutnih in specifičnih vedenjskih in duševnih težav ter odpravljanje znakov in simptomov izvorne duševne problematike. Vloga vedenjsko-kognitivnega psihoterapevta je pomagati pri iskanju, oblikovanju, preizkušanj in uvajanju učinkovitih strategij za soočanje in reševanje vedenjskih, kognitivnih in čustvenih simptomov. Vedenjsko-kognitivna psihoterapija temelji na teoretični predpostavki, da sta ključni etiološka dejavnika razvoja in vzdrževanja duševnih težav neustrezno vedenje in kognitivna distorzija, ki sta posledica učenja. Kognitivno-vedenjska psihoterapija znake, simptome in s temi povezano duševno stisko razrešuje z učenjem novih veščin za obdelavo informacij in novih mehanizmov soočanja.[1],[2],[3]

Vedenjsko-kognitivna psihoterapija
Diagram prikazuje temeljno teoretično izhodišče vedenjsko-kognitivne psihoterapije, kako medsebojne vplive vršijo čustva, misli in vedenja. Trikotnik na sredini predstavlja načelo vedenjsko-koghtnitivne teoreije, da lahko vsa človekova temeljna prepričanja povzamemo v tri kategorije: jaz, drugi, prihodnost.[4]
Vedenjska psihoterapija[4]

Vedenjska psihoterapija je pristop klinične psihologije, katerega razlage duševnih motenj in razvoj strategij za psihoterapevtsko spremembo temeljijo na študiju načel in zakonitosti učenja. Glavni procesi, na osnovi katerih temeljijo tehnike vedenjske psihoterapije, so klasično pogojevanje, operantno ali instrumentalno pogojevanje, modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem:

– Klasično pogojevanje temelji na delu Pavlova in drugih ruskih fiziologov, ki so v eksperimentalnih študijah s psi opazovali, kako prvotno nevtralni dražljaj ob povezovanju z dražljajem, ki povzroča avtomatske fiziološke odzive, sčasoma sam izzove isti fiziološki odgovor. Princip klasičnega povezovanja v vedenjskih psihoterapiji prenašamo na kompleksne pojave, kot so čustvena stanja kot odzivi na specifične okoljske pogoje.

– Operantno ali instrumentalno pogojevanje se nanaša na učenje vedenj glede na posledice teh vedenj v okolju. Če določeno vedenje v okolici povzroči zaželeno spremembo, se to vedenje krepi ter se bolj verjetno pojavlja. Negativne posledice ali odsotnost posledic nasprotno povzročijo upad s tem povezanega vedenja. Tudi princip operantnega ali instrumentalnega pogojevanja v vedenjski psihoterapiji z različnimi vajami prenašamo na kompleksnejše duševne pojave.

– Modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem zajema usvojitev vedenj, ki jih je mogoče opazovati v okolici. V tem primeru se vedenje okrepi, če se v okolici pogosto pojavlja. V psihoterapiji funkcijo modela prevzema psihoterapevt, prav tako pa je mogoče modele za učenje poiskati tudi v pacientovi okolici ter psihoterapevtsko spremembo izpeljati z načrtnim opazovanjem in posnemanjem.

Vedenjska psihoterapija duševne motnje in simptome razume kot posledico odklonskih izkušenj učenja v pacientovi preteklosti oz. kot priučene odzive s procesom pogojevanja. Psihoterapija vedenjskega pristopa izhaja iz vedenjski oceni, pri kateri je funkcionalna analiza specifičnih epizod duševnih težav osrednjega pomena za identifikacijo predhodnih pogojev in posledic problemskega vedenja. Na podlagi ugotovitev funkcionalne analize je mogoče postaviti hipotezo o glavnih vplivih, ki ohranjajo odklonsko vedenje, ter oblikovati ustrezne terapevtske postopke, s katerimi posežemo v pogojene odzive ter jih postopoma preoblikujemo. V nasprotju s poenostavljeno vizijo vedenjske terapije pa je treba probleme opredeliti in psihoterapevtske strategije oblikovati v naravnem kompleksnem družbenem kontekstu. Razvoj vedenja se namreč kaže v omejenih in neprilagodljivih oblikah pod vplivom neskončne množice dejavnikov. Kriterij za indikacijo vedenjske psihoterapije je klasifikacija vedenj in dejanj, ki so natančno opredeljena za generične namene, in sicer ne v smislu nejasnosti, temveč splošnosti. Kontekst, v katerem poteka interakcija, pa je treba razumeti v širšem pomenu, saj oblikovanje vedenja ni odvisno le od zunanjih, ampak tudi od notranjih dražljajev, kot so misli, predstave, čustva, telesni občutki ipd. Vedenjska psihoterapija se lahko z razpoložljivimi tehnikami osredotoči tudi na kompleksnejše duševne pojave, vendar je te v namen psihoterapevtskega dela treba razčleniti na osnovne enote ter njihove koncepte do določene mere poenostaviti.

Psihoterapevtske tehnike vedenjske psihoterapije temeljijo na psihologiji učenja ter zajemajo tehnike izpostavljanja, tehnike sproščanja, averzijske tehnike, programe pogojevanja, modeliranje in vedenjski eksperiment. Strategije tehnik izpostavljanja zajemajo vključevanje pacienta v ponavljajoč in podaljšan kontakt z okoliščinami, ki pri njem prožijo anksiozna čustvena stanja in ki se jih pacient zaradi tega izogiba. Soočanje je pri tem strateško zasnovano, tako da je impulz sprva blag, na primer zgolj v obliki predstavljanja situacije, ki se nato stopnjuje v vse večjo realizacijo in bližino. Izpostavljanje okoliščini, ki povzroča anksioznost, lahko pri tem kombiniramo s tehnikami sproščanja, ki bodisi v kombinaciji s tehnikami izpostavljanja bodisi samostojno zajemajo različne pristope. Ena od najbolj pogostih metod sproščanja v vedenjskih psihoterapiji je progresivno mišično sproščanje, ki vključuje učenje napenjanja in sproščanja posameznih mišičnih skupin. Averzivne tehnike vključujejo povezovanje čustev, misli, vedenj in odzivov z neprijetnim dražljajem, kar povzroči opuščanje vedenja. Programi pogojevanja delujejo obratno in določena vedenja krepijo z uporabo prijetnih dražljajev, in sicer v različnih oblikah, od pozitivnih mislih in predstav do fizičnih nagrad. Modeliranje zajema predstavljanje vedenja, ki je namenjeno učenju z imitacijo ter je primerno zlasti za usvajanje nekaterih, na primer socialnih veščin. Vedenjski eksperiment predstavlja izvajanje vedenja v psihoterapevtskem okolju, s stimulacijo ali v življenjski situaciji, ter opazovanje posledic.

Kognitivna psihoterapija[5]

Kognitivno psihoterapijo lahko opišemo kot uporabo različnih tehnik za spreminjanje nefunkcionalnih prepričanj in odklonskega procesiranja informacij, ki so značilnost različnih duševnih stisk, težav ali motenj. Znotraj delovnega okvirja kognitivne psihoterapije so ključnega pomena določene razvojne učne izkušnje, ki oblikujejo kognitivne sheme in prepričanja in tako človeka izpostavijo večji ranljivosti v določenih življenjskih okoliščinah. Aktivacija nefunkcionalnih kognitivnih shem in prepričanj v teh okoliščinah vodi v pristranskost pri procesiranju informacij in se izraža kot arbitrarno sklepanje, prekomerno posploševanje, selektivna abstrakcija, magnifikacija in minimizacija, personifikacija ter absolutistično dihotomno razmišljanje. Arbitrarno sklepanje pomeni doseganje določenih sklepov brez argumentov in dokazov ali celo v nasprotju s temi. Prekomerno posploševanje zajema oblikovanje splošnih sklepov na osnovi enega ali nekaj izoliranih primerov ali dejstev ter uporabo teh sklepov tako v podobnih kot v drugačnih okoliščinah. Selektivna abstrakcija pomeni osredotočiti se na en element ter ignorirati druge in lahko bolj relevantne karakteristike določene okoliščine. Magnifikacija in minimizacija zajema napake v evalvaciji pomembnosti in obsega določenega dogodka, personifikacija pa težnjo pripisovanja povezanosti zunanjih dogodkov z lastno osebo brez realne podlage za tako povezavo. Absolutistično dihotomno razmišljanje predstavlja črno-belo razmišljanje in zaznavanje dogodkov, ljudi in okoliščin kot ekstremnih.

Opisane kognitivne napake in pristranskosti vplivajo na interpretacijo in ocenjevanje vsakodnevnih interakcij, okoliščin in dogodkov ter s tem vzbujajo odklonske čustvene in vedenjske odzive. V teoretičnem okviru kognitivne psihoterapije so tako čustveni in vedenjski odzivi neposredne posledice teh interpretacij in ocen, nefunkcionalni odzivi pa se pojavijo samodejno in brez zavestne evalvacije. Človek je zaradi tega prepričan, da so njegove interpretacije in ocene, misli in čustva odsev realnosti, kar mu povzroča različne vrste stisk in težav. Dodatni pomemben vidik kognitivnega modela je upoštevanje interakcije med različnimi elementi in predstavami, ki vodijo v povratne zanke. Kognitivna psihoterapija je usmerjena v ocenjevanje in se osredotoča na predispozicijske dejavnike, sprožilne dejavnike in vzdrževalne dejavnike. Med predispozicijskimi dejavniki išče osebnostne lastnosti, deficite v določenih veščinah, disfunkcionalna prepričanja, slabo socialno mrežo ipd., med sprožilnimi dejavniki različne dogodke ter med vzdrževalnimi dejavniki samodejne negativne misli, izogibajoča vedenja ipd. Z ocenjevanjem dejavnikov je v kognitivni psihoterapiji klinično formuliran problem, tovrstno razumevanje težav pa nadalje usmerja specifične terapevtske postopke.

Glavne strategije kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno prestrukturiranje, učenje reševanja problemov ter vedenjske eksperimente. Kognitivno prestrukturiranje je sestavljeno iz natančne analize s problemom povezanih samodejnih misli, s katero je opredeljen subjektivni pomen teh istih misli in njihovega izvora. Cilj kognitivnega prestrukturiranja je vnovična ocena in oblikovanje bolj realistične ali prilagojene interpretacije ter postopno prenašanje nove naravnanosti v kontekst vsakodnevnega življenja. Učenje in reševanje problemov vključuje konfrontacijo s konfliktnimi in stresnimi situacijami ter zajema vel faz, ki se jih pacient uči tekom psihoterapevtskega procesa. Faze soočanja so sestavljene iz usmeritve na problem, specifične opredelitve problema, oblikovanja možnih rešitev, raziskovanja prednosti in slabosti oblikovanih rešitev, izbire najbolje rešitve, prenosa te rešitve v prakso in ocene rezultatov. Vedenjski eksperiment vključuje predvidevanje določenih negativnih vedenjskih odzivov ter načrtovanje posega v te vedenjske odzive med psihoterapevtskim srečanjem, nato pa prenos strategije v akcijo.

Temeljna razlika med kognitivnim in vedenjskim modelom psihoterapije je v različnih predpostavkah glede etiologije in vzrokov duševnih motenj. Vedenjska formulacija duševne simptome, težave ali stiske pojasnjuje kot posledice procesov učenja, na primer pomanjkanja nadzora nad okoljem ali pozitivno utrjenega vedenja. Negativne misli kot karakteristika depresije predstavljajo v vedenjskem modelu le eno od posledic procesov učenja in nimajo vzročne funkcije, medtem ko kognitivni model procese učenja pogojuje z oblikovanjem disfunkcionalnim shem ali prepričanj ter jim pripisuje etiološko funkcijo. Kljub razlikam v pojasnjevanju nastanka duševnih težav, kognitivna psihoterapija sistematično uporablja vedenjske tehnike, kot je na primer načrtovano nagrajevanje aktivnosti ali učenje določenih veščin. Kognitivno psihoterapijo zaradi tega poznamo predvsem kot kognitivno-vedenjsko psihoterapijo. Glavna karakteristika kognitivne psihoterapije je osredotočenost na spreminjanje problematičnih kognitivnih vzorcev, kot so avtomatske negativne misli, ter disfunkcionalnih prepričanj ali shem, ki pogojujejo te misli. Cilj kognitivne psihoterapije je oblikovanje učinkovitih strategij soočanja s čustvenimi obremenitvami, dolgoročno čustveno in psihosocialno prilagajanje ter posledično pozitivno učinkovanje na kakovost življenja. Čeprav je bil kognitivni model psihoterapije sprva v uporabi zlasti na čustvene motnje, kot so depresivna motnja, generalizirana anksiozna motnja in panična motnja, danes kognitivne klinične intervencije pokrivajo tudi psihoterapijo osebnostnim motenj, somatomorfnih motenj in pozitivnih psihotičnih simptomov v primeru slabega odzivanja na psihofarmakološko terapijo.

 

***

[1] Beck, J. S. (2011), Cognitive behavior therapy: basics and beyond. New York: The Guilford Press.
[2] Field, T. A., Beeson, E. T., Jones, L. K. (2015). The New ABCs: a practitioner’s guide to neuroscience-informed cognitive-behavior therapy. Journal of mental health counseling, 37 (3), 206–220.
[3] Jackson, C., Nissenson, K. in Cloitre, M. (2009). Cognitive-behavioral therapy. V: Courtois, C. A. in Ford, J. D. (ur.), Treating complex traumatic stress disorders (adults): scientific foundations and therapeutic models (243–264). New York: The Guilford Press.
[4] Urstadt, U. (2018). Depicting basic tenets of CBT. Pridobljeno z https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy (15. 10. 2018)
[5] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). Clinical practice guideline on major depression in childhood and adolescence. Quality plan for the national health system. Lizbona: Ministry of health and social policy.
[6] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009).

 

. . .

Vsebine na spletni strani niso recenzirane in lektorirane. Iskreno sem hvaležna za vsa opozorila na vsebinske nejasnosti in nedoslednosti, dvomljive ali zmotne trditve ter slogovne in pravopisne napake. PRIJAVI NAPAKO.

 

Malka Čeh

Magistrandka psihoterapevtske znanosti in specializantka nevro/psihoanalitične psihoterapije

Psihoterapevtsko delo od 2018 opravljam v fakultetni ambulanti Fakultete za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda (FPZ SFU) ter od 2019 v zasebni specialistični kliniki Razvojno-raziskovalnega psihoterapevtskega inštituta FPRZ Moji supervizorji so doc. dr. Emil Benedik, klin. psih., mag. pth. Urška Battelino, pa. pth. in asist. Parov Anzelc, univ. dipl. fil.