Duševna travma ima veliko obrazov in vsaka globinska psihoterapija je na neki ravni psihoterapija travme. K zavedanju in prepoznavanju različnih oblik travme je v zadnjem desetetju pomembno pripomogel Bessel van der Kolk. Nekdanji psihiater, raziskovalec, psihoterapevt in avtor knjige The Body Keeps the Score sicer raziskuje telesne in biološke temelje in zdravljenje travme. Njegova aktivnost in popularnost pa je vzbudila večje splošno zanimanje za pojav travme in njene posledica. Van der Kolk je na marčevski konferenci letos opozoril, da ima tradicionalni medicinski model diagnostike in duševnega zdravljenja premalo znanstvene in psihološke veljave ter predvsem ni učinkovit pri pomoči žrtvam travme. Posledice travme se namreč zdaleč ne kažejo le v obliki posttravmatske stresne motnje, ampak so različni tipi travme ključni dejavnik praktično vseh duševnih motenj, od osebnostnih do čustvenih. Travma je vsak dogodek, ki v času odvijanja presega vaše kapacitete soočanja in odzivanja ter povzroči bodisi trajno duševno poškodbo bodisi trajno okvaro v obliki obrambnega odzivanja.
Duševna travma je vsak stres, katerega intenzivnost v času dogajanja presega vaše zmožnosti, ne glede na to, ali od povprečja odstopa intenzivnost dogodka ali ste v času odvijanja sami iz takšnih in drugačnih razlogov bolj ranljivi. Najbolj pogosti in najpomembnejši razlog povečane ranljivosti je zgodnja starost. Otroška duševnost je neprimerno bolj občutljiva kot duševnost odraslega, zato možnosti travmatskih učinkov dogajanja povsem običajne intenzivnosti nikdar ne sodite skozi oči odraslega. Travma se poleg tega ne pojavlja zgolj kot posamezni dogodek, ampak jo veliko pogosteje srečujemo v drugi obliki. Travma drugega tipa je kumulativna travma, posledica številnih, ponavljajočih se pojavov drobnega stresorja. Kumulativna travma najpogosteje nastaja v zgodnjih odnosih, saj je odnosno okolje primarno okolje otroške duševnosti. Otrokov nevroendokrini sistem se razvija glede na odnose, tako kot mlada rastlina raste glede na svoje fizično okolje.
V zgodnjem razvoju, pa tudi v odrasli dobi ste lahko v vsakdanjem življenju izpostavljeni ponavljajočemu doživljanju čustveno obremenilnih interakcij, ki vas zadržujejo v stanju kontinuirane vznemirjenosti. Ob tem se vzbuja vaša potreba se pred temi obremenitvami zavarovati ali razviti načine kompenzacije poškodb. Če ste čustvenim obremenitvam izpostavljeni v zgodnjem obdobju, ko se aktivno razvijajo limbični deli vaših možganov, se ti deli prilagodijo delovanju v patogenih okoliščinah. Strukture, ki se razvijajo kasneje in kot nadgradnja limbičnih delov, so nato prav tako prizadete. Če odraščate v okolju, ki vam povzroča kontinuirane mikrostrese, se vaš organizem prilagodi na različne načine, npr. razvijete stalno pripravljenost na nevarnost v obliki generalizirane anksioznosti. Organizem lahko zaradi stalne pripravljenosti in odzivanja na stresorje prej ali kasneje tudi pregori, kar se pokaže v obliki akutne ali kronične depresije.
V psihoterapiji takšne posledice travme zdravimo na isti način, na katerega so nastajale. Z raziskovanjem, spominjanjem, podoživljanjem postopoma aktiviramo vaše prizadete živčne mreže in nevroendokrine sisteme. Z nadzorovano in sistematično aktivacijo vpeljujemo interakcijo travmatiziranih mehanizmov in sistema zavedanja, s čimer postopoma krepimo vaše notranje zmožnosti usmerjanja in obvladovanja posledic travme. Z delom v varnem in podpornem psihoterapevtskem okolju pogojujemo vnos pomiritvene korektivne izkušnje ob stiku z obremenitvami in s spominom nanje. Soočanje z vsebinami, ki so v času hude ranljivosti povzročale premočne obremenitve in preintenzivno stimulacijo, lahko prinese tudi uvid v to, da ste danes veliko močnejši in iste vsebine niso več isto ogrožujoče. Bistvenega pomena v psihoterapiji travme je temeljito procesno delo, ki zahteva potrpežljivost, čas in predanost obeh; vas in vašega psihoterapevta.
Psihoterapija se kot disciplina od začetkov, skozi desetletje svojega razvoja ter vse do danes postavlja v specifične družbene pozicije.[1],[2] Že ob nastanku psihoanalitične metode kot prve deklarativne oblike psihoterapije so se vnele polemike, ali naj psihoterapijo izvajajo zdravniki in če (ni)so za to bolj ali manj primerno usposobljene druge stroke.[3] V 50. letih 19. stoletja je proti psihoterapiji ostro nastopil z več vidikov kontroverzen psiholog Eysenck, ki je s svojimi študijami dokazoval, da je psihoterapija neučinkovita ter celo škodljiva.[4] Prvi se je dokazovanju nasprotnega v 60. letih posvetil Strupp,[5],[6] ki so mu sledili drugi avtorji,[7],[8] vendar debata še danes ni dosegla konsenza.[9],[10] Poleg številnih študij, ki ugotavljajo učinkovitost psihoterapije, veliko kritikov ostaja skeptičnih. Uporaba psihoterapije je v okviru zdravstvene dejavnosti kljub temu naraščala do 90. let, od odkritja antidepresivov vrste SSRI pa v javnih zdravstvenih sistemih beležimo njen padec.[11],[12],[13],[14] Medtem ko obseg psihoterapevtskih storitev v zasebnem sektorju raste, je v zdravstvu bolj razširjeno predpisovanje zdravil. To je zanimivo, ker za psihofarmake v velikem deležu ne vemo točno, po kakšnih poteh pravzaprav delujejo.[15] Učinkovalnost psihoterapije pa lahko pojasnimo na več ravneh, tudi na biološki.
Delovanje psihoterapije na biološki ravni ponazarjajo različne nevrološke raziskave s snemalnimi metodami. Tekom različnih oblik psihoterapije, vse od bolj kognitivno-vedenjskih do bolj psihodinamskih, lahko sočasno s spremembami, ki se odražajo na duševni ravni, na organski ravni opazujemo spremembe v obliki nastajanja novih nevronskih povezav in zgoščanja možganskih struktur. Kot učinek psihoterapevtskega procesa se kaže postopno spreminjanje aktivacijskih vzorcev, tako da postajajo nekatere možganske strukture ter nekatere povezave med njimi bolj in druge manj aktivne. Psihoterapija je s človekovim živčnim sistemom v interakciji na isti način, na katerega se možgani razvijajo, zorijo in delujejo tekom življenja, interakcija pa je pri tem terapevtsko oblikovana. Psihoterapija sledi principom evolucijske adaptacije, genetike in epigenetike ter predvsem zdravi problematične prilagoditve možganov na isti način, na katerega so se razvile. Med psihoterapevtskih procesom prihaja do postopne deaktivacije neustreznih nevronskih poti, ki so podlaga nefunkcionalnim in patološkim vedenjskim, kognitivnim in čustvenim vzorcem, s tem ko nastajajo nove funkcionalne nevronske povezave.
Mesta povečane in zmanjšane možganske aktivnosti med inhibicijo vedenja ob negativnem čustvenem dražljaju.[16]Možgani delujejo tako, da človekove izkušnje in spomine mapirajo s tvorjenjem trilijonov nevronskih povezav. Te medsebojne povezave tvorijo večje mreže, ki se razpredajo vertikalno in horizontalno med različnimi možganskimi središči. Človek je s temeljnimi vzorci delovanja rojen, velik del možganskih poti pa se strukturira v interakciji z okoljem, v katerem se uči delovati. Ko se prilagaja svojemu okolju, možgani s tvorjenjem nevronskih povezav mapirajo njegove čustvene in socialne izkušnje z namenom učinkovitejšega delovanja in obvladovanja interakcije z okolico v prihodnosti. Slabo funkcionalna in patogena odnosna okolja imajo zaradi tega tako globoke in obsežne posledice. Možgani beležijo izkušnje prijetnih in neprijetnih dogodkov, človekovega delovanja in odzivanja ter posledic vseh interakcij s primarnim in sekundarnim okoljem. Oblikovanje individualne nevronske strukture se prične v prednatalnem obdobju ter se najbolj aktivno nadaljuje v otroštvu in mladostništvu, sicer pa v manjši ali večji meri poteka vse življenje. V psihoterapevtskem procesu s ponavljajočimi korektivnimi izkušnjami spodbujamo preoblikovanje oblikovanih vzorcev delovanja, ki povzročajo težave in stiske.
***
[1] Herbert, W. (2014). Why psychotherapy appears to work (even when it doesn’t). Pridobljeno z https://www.psychologicalscience.org/news/were-only-human/why-psychotherapy-appears-to-work-even-when-it-doesnt.html. [2] Engel, J. (2008). American therapy: the rise of psychotherapy in the United States. New York: Avery. [3] Freud, S. (1926). Die Frage der Laienanalyse: Unterredungen mit einem Unpartenschen. Berlin: International Psychoanalytic University. [4] Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of consulting psychology, 16(5), 319-326. [5] Strupp, H. H. (1963). The outcome problem in psychotherapy revisited. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(1), 1-13. [6] Strupp, H. H. (1964). The outcome problem in psychotherapy: a rejoinder. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(3), 101-114. [7] Rosenzweig, S. (1954). A transvaluation of psychotherapy: a reply to Hans Eysenck. The journal of abnormal and social psychology, 49(2), 298-304. [8] Luborsky, L. (1954). A note on Eysenck’s article the effects of psychotherapy: an evaluation. British journal of psychology, 45(2), 129. [9] Erwin, E. (1980). Psychoanalytic therapy: The Eysenck argument. American Psychologist, 35(5), 435-443. [10] Barlow, D. H., Boswell, J. F., & Thompson-Hollands, J. (2013). Eysenck, Strupp, and 50 years of psychotherapy research: A personal perspective. Psychotherapy, 50(1), 77-87. [11] Gaudiano, A. B. (2013). Psychotherapy’s image problem. Pridobljeno z https://www.nytimes.com/2013/09/30/opinion/psychotherapys-image-problem.html. [12] Pollecoff, M. (2016). Trends in psychotherapy in the UK. London: UK Council for Psychotherapy. [13] Counseling Directory (2016). Statistics about mental health treatment and services. Pridobljeno z https://www.counselling-directory.org.uk/talk-therapy-stats.html. [14] Whyman, C. (2018). Rise in demand for private counsellors as patients say NHS waiting lists are too long. Pridobljeno z https://www.mentalhealthtoday.co.uk/news/awareness/rise-in-demand-for-private-counsellors-as-patients-say-nhs-waiting-lists-are-too-long. [15] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press. [15] Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … in Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51-61.
Če razmišljate o tem, da bi začeli s psihoterapijo, se najbrž sprašujete, kako dolgo bo trajalo, da boste videli prve učinke. Želite si čim hitreje ali pa vsaj jasen odgovor. Žal ima vprašanje še več možnih odgovorov, kot če bi poskušali izračunati, kako dolgo traja, da pridete na Pipanovo. Odvisen je od vaše trenutne lokacije, vrste vašega transporta, vaših trenutnih obveznosti, razmer na cesti zaradi ure, dneva in zapor, mogoče vremena, nenazadnje tudi tega, ali želite na Pipanovo v Ljubljani, Šenčurju, Miklavžu … Dejavniki, ki vplivajo na doseganje psihoterapevtskih ciljev, so še veliko bolj kompleksni in številni. O pričakovanjih glede trajanja se v psihoterapiji pogovorimo na začetku, nato pa spremljamo napredek. Zmeraj sledimo vašim potrebam.
Če potrebujete varen prostor, kjer ste deležni podpore in sprejemanja v trenutkih preobremenjenosti in akutne stiske, vas lahko razbremeni že eno srečanje. Sprejemanje in uresničitev enostavne odločitve ali programiranje omejene vedenjske spremembe lahko ob dobrih pogojih uresničite v nekaj tednih. Za zdravljenje težjih stisk in globjih težav potrebujete dolgotrajnejšo psihoterapijo, ki zajema več faz procesa. Čeprav se psihoterapevtski pristopi razlikujejo v tem, ali učinke povprečno dosegajo hitreje ali počasneje, lahko prehitro doseženi učinki popustijo. S počasnejšimi metodami vplivamo na bolj robustne možganske strukture, s hitrejšimi pa na bolj plastične, ki hitreje pozabljajo. Če se hočete preseliti, potrebujete več časa, kot če greste samo na obisk.
Na biološki ravni se vaše duševno delovanje odvija z aktivacijskimi vzorci nevronov, ki se povezujejo v nevronske mreže. Tako kot s povezovanjem 25 črk v besede in povedi povemo neskončno število zgodb, aktivacija povezovav med nevroni spremlja zaznave, vtise, spomine, čustva, misli, dejanja, navade. Čeprav je velik del nevronskih povezav mogoče spreminjati, to zahteva svoj čas, tako kot vse druge spremembe žive materije. Če želite vzgojiti sončnico, ste omejeni z zakonitostmi naravnega procesa rasti in isto velja za vaše možgane. Ker svojega duševnega razvoja ne vidite, kot vidite rožo, lahko oblikujete previsoka pričakovanja. Lahko se vam zdi, da bi morali svoja vedenja, razmišljanja, čustvovanja spremeniti z enkratno odločitvijo. Če si predstavljate, da je vaše delovanje spojeno s fiziološkimi procesi, boste morda lažje sprejeli, da potrebujete čas.
Ob vprašanju, kdaj lahko pričakujete učinke, imejte torej v mislih tudi vprašanje trajnosti psihoterapevtskega izida. Možnosti, da globoko spremembo sprožimo z enim ukrepom, na primer z nekim pomembnim uvidom, ki deluje kot vzvod in ima zato dolgotrajni učinek, so drobne. Če želimo čim prej olajšati hudo stisko, hkrati pa kasneje zagotoviti trajno spremembo, lahko v različnih fazah psihoterapije uporabimo različne vrste metod. K prestrukturiranju vzorcev pristopimo z obeh smeri, hitrejše in kratkotrajne ter počasnejše in dolgotrajne, poti pa na koncu združimo. Tudi kombiniran pristop pa prinaša kompromis, saj lahko pogojuje podaljšanje procesa kot celote. Pri doseganju trajnih psihoterapevtskih sprememb preprosto ne moremo zaobiti postopnega napredovanja in nihanj v procesu. Dobro je, če ste na to pripravljeni ter se odločate z realnimi pričakovanji.
***
[1] Needleman, L. (2015). Neuron time-lapse video. Pridobljeno z https://www.youtube.com/watch?v=cvcsZxfE2HY. [2] Knekt, P., Virtala, E., Härkänen, T., Vaarama, M., Lehtonen, J., & Lindfors, O. (2016). The outcome of short-and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychological medicine, 46(6), 1175-1188. [3] Human Connectome Pproject (2019). White matter fiber arhitecture from the Connectome Scanner dataset. Pridobljeno z http://www.humanconnectomeproject.org/gallery/.
Kaj ste danes sanjali? Si sanje kdaj poskusite pojasniti? V psihoterapiji veliko pristopov dela s sanjami, interpretiranje sanj pa je bila pravzaprav ena prvih psihoterapevtskih metod. Interpretacija sanj temelji na predpostavki, da sanje bodisi neposredno izražajo vaše nezavedne vsebine bodisi jih izražate, ko sanje interpretirate.[1] Sanje raziskujemo že več desetletij, vendar še vedno nismo dosegli konsenza glede osnovnih vprašanj. Zakaj sanjamo? Kako sanjamo? Enega od odmevnih fiziološk
ih modelov sanjanja je ob koncu 80. let prejšnjega stoletja opisal psiholog Allan Hobson. , ki je izhajal iz aktivacijsko-sintetične hipoteze. Predpostavil je, da se med REM spanjem v možganskem deblu prožijo naključni nevronski signali ter se od tam širijo v korteks in limbični del možganov, kjer neposredno oblikujejo vizualne in motorične halucinacije, čustvovanje in bizarne kognitivne procese, značilne za sanjsko dejavnost. Ti kaotično generirani signali naj bi delovali kot fiziološke Rorschachove slike, ki sprožajo asociativne procese sintetiziranja podob in konstrukcijo sanjskih scenarijev. Nevropsihoanalitik Solms v zadnjih desetletjih dokazuje, da je aktivacija možganskega debla za sanjanje nujna, vendar ni dovolj. Za oblikovanje posebne karakteristike sanjske zavesti so pomembni tudi aktivacija temeljnih čustvenih in motivacijskih mrež v limbičnih in paralimbčnih možganskih predelih, aktivacija zaznavnega sistema v zadnjih delih možganov ter deaktivacija mehanizmov izvršilnega kognitivnega nadzora. Solms svoja dognanja argumentira s študijami poškodb različnih delov možganov, ki kažejo, katere funkcije sanj so ob poškodbi določenega nevronskega področja okrnjene.[2]
Ne glede na to, ali vsebina in pomen sanj nastajata neposredno tekom sanjanja ali kasneje ob poskusih priklica in interpretacije, je za psihoterapijo pomembno, da sanje oblikujejo osebne pripovedi, vsebujejo osebne simbole in imajo psihološki pomen. Medtem ko skušamo sanjske procese razvozlati s pomočjo biologije, tudi v psihoterapiji ugibamo, kakšni mehanizmi iz vaših izkušenj in doživljanj oblikujejo sanjske vzorce. Freud je predlagal, da sanje izhajajo iz stereotipnih vzorcev, ki jih oblikujejo zgodnje izkušnje in ki se aktivirajo ob interakcijah z drugimi tekom življenja. Psiholog Luborsky in sodelavci so v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja razvijali koncept temeljne konfliktne teme odnosov (Core Conflictual Relationship Theme), s katerim so prikazali transfer oz. ponavljanje človekovih življenjskih vzorcev. V študijah so zbirali različne vrste zgodb, od resničnih do izmišljenih in sanjskih ter iz prepisov izluščili narative, želje, strahove, reakcije, misli, občutke in dejanja. Pri tem so ugotavljali presenetljivo podobnost med različnimi zgodbami istega posameznika, naj si je šlo za zgodbe iz zgodnjega otroštva, iz sedanjosti, fantazije in/ali sanje. Tekom psihoterapevtskega procesa so vzorci počasi izgubljali na rigidnosti, bili manj stereotipizirani ter dopuščali alternativne scenarije. Spremembe v narativnih vzorcih so kazale korelacijo z zmanjšanjem psihopatologije, npr. depresivnimi simptomi in anksioznostjo. Delo na postopnem razkrojevanju vzorcev je lahko izhajalo bodisi iz vsakodnevnega dogajanja, iz preteklih izkušenj ali iz sanjskega materiala.
Vaughan[3] človekove možgane opisuje kot sintetizator, ki na osnovi zgodnih izkušenj oblikuje osebne zgodbe in osebne like ter usmerja vaš pristop in doživljanje v vsakodnevnih odnosih. Tudi med sanjanjem vaši možgani snujejo vsebine, ki tako izražajo vaše reprezentacije sebe in drugih. Sanje hkrati izražajo čisto obliko notranjih vsebin, saj nanje ne vplivajo interakcije v realnem času, ampak se nastajanje odvija v omejenem prostoru vašega notranjega sveta. Sanje nam tako služijo kot vsebine za odkrivanje vaših mehanizmov zaznavanja, interpretacije, doživljanja in interakcije, ki se kažejo skozi sanjske zgodbe in občutenja. Ob pripovedovanju sanjskih vsebin se s podoživljanjem aktivirajo nevronske mreže, ki so nosilke notranjih mehanizmov in temeljnih vzorcev vašega delovanja. Ob asociiranju in interpretaciji pomenov pa v psihoterapiji ustvarjamo nove povezave in nove vzorce. V psihoterapevtskem procesu tako nastajajo novi nevronski vzorci in se krepijo, nekateri stari pa šibijo in se prekinjajo, s čimer se preoblikujejo vaše notranje naracije. Proces je postopen in dolgotrajen, tako kot vsak proces preoblikovanja žive snovi.
***
[1] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute. [2] Ruby, P. M. (2011). Experimental research on dreaming: state of the art and neuropsychoanalytic perspectives. Frontiers in Psychology, 2(1), 286–295. [3] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.
V psihoterapiji se pogosto posvečamo ozaveščanju vašega nezavednega doživljanja. Ozaveščanje se ne nanaša nujno na travmatične spomine, ki bi jih zaradi nevzdržnosti potlačili. Pogosteje ozaveščamo vsakdanje dogajanje, spregledana občutenja, čustvene spomine. Vaš organizem je biološko programiran, da varčuje z delovnim spominom, zato procese doživljanja in ravnanja avtomatizirate. Človekov delovni spomin, vključno s pozornostjo in zavedanjem, je v primerjavi z nezavednim spominom zelo omejen. Zavedno se zato posvečate le procesom, ki samodejno (še) ne morejo potekati. Ko nekaj vsaj za silo obvladate, začnete t delati samodejno in nezavedno. Tak delovni mehanizem lahko potem ostane takšen, kot ste ga shranili, lahko pa se brez vaše zavednosti tudi spreminja. V psihoterapiji (poleg ostalega) opazujemo, ali so vaši samodejni mehanizmi funkcionalni ali bi jih bilo bolje prilagoditi. V ta namen jih ozaveščamo. (Ni pa ozaveščanje edini način prilagajaja samodejnih mehanizmov.) Ozaveščanje lahko v biološkem jeziku opišemo kot prestrukturiranje vaši možganov, tako da se krepijo povezave nevronskih mrež nezavednega spomina in nevronskih mrež zavednih procesov.
Čeprav o tem skoraj gotovo ne razmišljate, vsakodnevno uporabljate različne spominske sisteme.[1] Na primer kratkoročnega in dolgoročnega. Kratkoročni spomin je delovni spomin,[2] s katerim obdelujete podatke, kot so vidni in slušni dražljaji, kognitivne podatke, kot so številke, besede, ipd. Te podatke pridobivate z zaznavanjem iz okolice in s priklicem iz svojega dolgoročnega spomina. Če so podatki pomembni ali se ponavljajo, jih integrirate v dolgoročni spomin, drugače pa jih zavržete. Dolgoročni spomin ima veliko večje kapacitete, zato tja hranite vsebine, ki jih ne potrebujete v delovnem spominu. Delovni spomin lahko deluje z vašim zavedanjem in brez njega, ne morete se pa zavedati, česar ne prikličete v delovni spomin.[3][4] Nekatere vsebine iz dolgoročnega spomina lahko enostavno prikličete v kratkoročnega, druge težje, tretjih pa sploh ne. Veliko vsebin, ki jih lahko, pa sami po sebi ne bi priklicali v delovni spomin, ker to namensko redko počnemo. Razen v psihoterapiji. 😉
V dolgoročni spomin hranite deklarativne in nedeklarativne podatke. Deklarativni podatki so takšni, ki jih lahko ubesedite (deklarirate), na primer dogodki (epizodični spomin) in teoretična znanja (semantični spomin). S semantičnim spominom se v psihoterapiji ne ukvarjamo pogosto. Veliko več se posvečamo epizodičnemu spominu, saj obiskujemo različne dogodke iz vaše preteklosti. Pri tem smo posebej pozorni na čustvene spomine, ki so s temi dogodki povezani. Čustveni spomini so v osnovi nedeklarativni in implicitni. To pomeni, da jih lahko približno ubesedite z opisovanjem, v psihoterapiji pa vas spodbujam k temu, da jih podoživljate. Ko čustveni spomin namensko preklicujete v delovni spomin in ga ozaveščate, se krepijo vaše nevronske povezave. Učite se vešče vstopati v stik s svojimi čustvi, jih prepoznavati, upoštevati, sprejeti in asertivno izraziti, če se tako odločite.
Nedeklarativni spomin je sicer impliciten in ga bolj uporabljate, kot da bi ga ubesedovali. Uporabljate ga na primer, ko vozite, se ukvarjate s športom, igrate glasbilo, ali ko čustvujete. V nedeklaratini spomin hranite tudi povezave, ki se jih učite iz izkušenj. To so preprosti asociativni spomini, ki temeljijo na klasičnem pogojevanju. Klasično pogojevanje pomeni, da nek dražljaj, ki bi bil sicer za vas nevtralen, povežete z dražljajem, ki pri vas izzove odziv, nato pa se odzivate tudi na primarno nevtralen dražljaj. Če je vaš zoprni sosed nosi rdeč telovnik, se mogoče zdrznete ob vsakem rdečem telovniku. Rdeč telovnik ste namreč povezali z neprijetnostmi. In obratno, če vaša simpatija vozi rumenega golfa, se vznemirite, ko uzrete katerega koli rumenega golfa. V svoj dolgoročni spomin ste shranili številne asociacije, jih samodejno uporabljate. Mogoče vas bauhausov prodajalec mimogrede strašno ob živce spravi, pa sploh ne veste, zakaj.
Tretja oblika implicitnega oz. nedeklarativnega spomina je neasociativno povezovanje. To je najbolj preprosta biološka oblika učenja, ki zajema senzitizacijo in desenzitizacijo. Desenzitizacija pomeni zmanjševanje odziva na nek nek dražljaj, ki ste mu izpostavljeni. Če začnete nositi ročno uro, najprej čutite, da jo nosite, čez čas pa je ne čutite več. Podobno neobčutljivi lahko postanete tudi na dražljaje, za katere bi vam koristilo, da jih zaznavate. Lahko so to impulzi, ki jih pošiljate sami sebi, lahko so to sporočila vaše okolice, ki jih spregledate. Senzitizacija pa pomeni povečanje odziva zaradi ponavljajočega se izpostavljanja dražljaju. Če vam pušča pipa, boste najbrž v nekaj minutah postali zelo občutljivi na zvok kapljanja. Če je bil starš do vas pogosto kritičen, boste lahko posebej občutljivi na kritiko.
Takšne in podobne vsebine, ki se kdaj povežejo tudi v kompleksne gmote, v psihoterapiji odkrivamo, jih rahljamo, gladimo, povežemo v nove vzorce ipd. Najbrž ne gre toliko za to, da se takšnega duševnega prečiščevanja v psihoterapiji učite, ampak da vam predvsem samo preide v navado. Mogoče se vam je že ob teh primerih utrnil kakšnen uvidi v vaše samodejne vzorce. Če niso preveč osebne narave, jih lahko podelite v komentarjih.
***
[1] Sayin, A. in Ceylan, M. E. (2013). The neurobiology of transference. The journal of mind and behavior, 34(3/4), 233–258. [2] Kratkoročni in delovni spomin nista povsem sinonimna koncepta, vendar glede razlikovanja še nismo dosegli konsenza. Aben, B., Stapert, S. in Blokland, A. (2012). About the distinction between working memory and short-term memory. Frontiers in psychology, 3(1), 301–3010. [3] Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A. in Hudspeth, A. J. (2013). Principles of neural science. New York: McGraw-Hill. [4] Persuh, M., LaRock, E., & Berger, J. (2018). Working memory and consciousness: The current state of play. Frontiers in human neuroscience, 12, 78. [5] Panksepp, J. (2010). Affective neuroscience of the emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression. Dialogues in clinical neuroscience, 12(4), 533–545.
Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v … Continue reading “Zdravljenje duševnih motenj”
Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v psihiatrično obravnavo z zdravili, psihotarapevtsko obravnavo in podporne oblike pomoči.
Psihiatrično zdravljenje poteka bolnišnično in izvenbolnišnično, ambulantno. Psihiatrično zdravljenje s hospitalizacijo je primerno za hujše in/ali akutne oblike duševnih bolezni, zaradi katerih ima posameznik velike težave v vsakodnevnem delovanju in skrbi zase, ali če predstavlja grožnjo samemu sebi oz. svoji okolici. Običajno zajema psihofarmakološko zdravljenje, individualno psihoterapevtsko obravnavo in skupinsko psihoterapijo. Izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje v večji meri obsega zdravljenje z zdravili in v manjši meri psihoterapevtsko svetovanje, redkeje pa tudi psihoterapijo pri psihiatru ali kliničnem psihologu na stroške zdravstvenega zavarovanja.
Pristopi k obravnavi duševnih stisk in zdravljenje duševnih motenj so v veliki meri pogojeni z družbenimi sistemi, ki v sisteme javnega zdravstva in zdravstvenega zavarovanja vključujejo različne oblike pomoči. V Sloveniji sta psihiatrična in kliničnopsihološka psihoterapija opredeljeni kot zdravstveni dejavnosti, medtem ko psihoterapija izven psihiatrične in kliničnopsihološke dejavnosti ni sistemsko urejena. Po drugi strani ureditev znotraj zdravstva ne zahteva, da imata psihiater ali klinični psiholog opravljeno psihoterapevtsko usposabljanje. Problem je tudi zagotavljanje pomoči v zadostnem obsegu in ustreznih oblikah. Večji delež psihoterapevtske obravnave duševnih stisk se zato v Sloveniji opravlja izven javnih in zdravstvenih sistemov, kjer pa psihoterapevtka dejavnost ni regulirana. Opravljanje psihoterapevtskih storitev se tako v zasebnem sektorju dopušča tudi izvajalcem brez kakršnega koli usposabljanja.[1]
Načini obravnave duševnih stisk tudi znotraj posameznih nacionalnih in družbenih sistemov nimajo jasne ločnice. To je posledica različnih zgodovinskih izhodišč, iz katerih so se pristopi razvijali, ter posledica raznolikih področij in strok, ki v duševnih stiski nudijo pomoč. Med strokami, ki so najbolj specifično omejene na pomoč v duševni stiski, sta psihiatrija in psihoterapija, ki si delite razvojne korenine. Bolj v preteklosti kot danes, je velik del psihiatrije zajemal psihoterapijo, medtem ko postaja psihiatrija v zadnjih desetletjih vse bolj omejena na predpisovanje zdravil. Skozi razvoj so se pojavljali tudi nekateri drugi medicinski pristopi, od katerih je velik del prešel v območje nevrologije, danes pa se na obrobju psihiatrije razvijajo metode, kot je globinska možganska stimulacija. Glavni metodološki psihiatrični pristop v trenutni razvojni fazi je brez dvoma farmakološko zdravljenje, psihoterapija pa se postopoma osamosvaja kot samostojna znanstvena in klinična disciplina.[2]
Psihoterapija se od psihiatrične obravnave v tem, da ne uporablja zdravil in drugih medicinskih postopkov, kot so elektrokonvulzivne terapije. Psihoterapevtske metode praviloma temeljijo na pogovoru, vključujejo pa tudi druge izrazne tehnike, kot so ples, slikanje, simboliziranje s predmeti ipd. Psihoterapijo praviloma ločujemo od svetovanja, saj razen v izjemnih primerih ogroženosti ne zajema komponente usmerjanja in direktivnega pristopa. V praksi načine dela prilagodimo potrebam posameznika, hkrati pa vsak psihoterapevt uporablja svoj terapevtsko-svetovalni slog. V zasebnem sektorju so uporabnikom na razpolago številne oblike psihoterapevtskih pristopov, pa tudi znotraj posameznih pristopov se pojavljajo razlike med posameznimi psihoterapevti. Študije učinkovitosti pri tem kažejo, da med pristopi ni pomembnih razlik v psihoterapevtskih izidih, zaradi česar naj bi začetna izbira ne bila tako bistvenega pomena. [3] Bolj ključna za psihoterapevtsko delo sta dober psihoterapevtski odnos ter občutek ujemanja, ki sta pogojena z odprto komunikacijo.
***
[1] Hočevar, B. (2014). V črni luknji psihoterapevtskih storitev. Delo 14(10), 11. [2] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press. [3] de Felice, G., Giuliani, A., Halfon, S., Andreassi, S., Paoloni, G. in Orsucci, F. F. (2019). The misleading Dodo Bird verdict. How much of the outcome variance is explained by common and specific factors?. New Ideas in Psychology, 54, 50-55.
Psihoterapiji v Sloveniji lahko podobno kot drugje po svetu sledimo od zametkov psihoterapevtskih komponent v zdravilstvu, ki so ga prakticirali duhovniki, ljudski zdravniki, teologi, filozofi, svečeniki ipd. Nekatere formulirane nastavke in predhodnike psihoterapije na Slovenskem najdemo v 19. stoletju, ko se uporaba psihoterapevtskih metod pojavlja pod različnimi imeni in v različnih oblikah duševnega in duhovnega … Continue reading “Psihoterapija v Sloveniji”
Psihoterapiji v Sloveniji lahko podobno kot drugje po svetu sledimo od zametkov psihoterapevtskih komponent v zdravilstvu, ki so ga prakticirali duhovniki, ljudski zdravniki, teologi, filozofi, svečeniki ipd. Nekatere formulirane nastavke in predhodnike psihoterapije na Slovenskem najdemo v 19. stoletju, ko se uporaba psihoterapevtskih metod pojavlja pod različnimi imeni in v različnih oblikah duševnega in duhovnega samoraziskovanja in zdravljenja. V prvi polovici 19. stoletja smo na Slovenskem za razliko od Avstrije zamudili prvo fazo razvoja psihoterapije kot organiziranega družbenega psihoanalitičnega gibanja, ki ga je v veliki meri poganjala plodovitost in zagnanost Sigmunda Freuda. Medtem ko sta za časa njegovega življenja avstrijska in evropska psihoanaliza razvila sistematično izobraževanje, redna strokovna srečanja, bogato izdajateljsko in promocijsko dejavnost, se je formalizacija in sistematični razvoj slovenske psihoterapije pričel šele s 60. leti in pojavom neoanalitskega pristopa Haralda Schultza Henckeja.[1]
Ključni akter slovenskega psihoterapevtskega prostora je bil od 60. let naprej klinični psiholog Leopold Bregant, ki je iz psihologije diplomiral na ljubljanski Filozofski fakulteti leta 1954, se leta 1959 v Ljubljani specializiral za medicinsko psihologijo leta ter za psihoanalizo na psihoanalitičnih inštitutih v Berlinu in Göttingenu leta 1963 in 1968. Poleg bogate akademske dejavnosti se je ukvarjal s psihoterapijo, medicinsko psihologijo in psihoanalizo v umetnosti ter klinično psihologijo.[2] Prelomnico v razvoju slovenske psihoterapije je prineslo leto 1968 z nastopom Breganta kot vodje Centra za psihoterapevtsko izobraževanje in oblikovanjem dvosemestrskega podiplomskega psihoterapevtskega študija za specializante psihiatrije in klinične psihologije. Enoletni tečaj psihoterapije je vseboval teorijo, osebno izkušnjo in prakso pod supervizijo, v izobraževanje in izkustvene skupine pa se je vključevalo vse več specializantov. Na prelomu 60. in 70. let so začele nastajati psihohigienske službe v zdravstvenih domovih, ki so razširile dostopnost psihoterapije in jo omogočile tudi brez napotnice. 80. leta so prinesla razvoj različnih psihoterapevtskih pristopov, od vedenjskih in kognitivnih psihoterapij, geštalta, transakcijske analize, realitetne psihoterapije, sistemske družinske psihoterapije, logoterapije, integrativne psihoterapije, eksistencialne psihoterapije, relacijske družinske in zakonske terapije do kratke dinamične psihoterapije, bioenergetike in neoreichovske metode, psihosinteze ipd.[3]
Do pomembnega razvojnega koraka je prišlo v 90. letih, ko so se povezovanja različnih psihoterapevtskih pristopov razvila v dve krovni organizaciji, tj. Združenje psihoterapevtov Slovenije in Slovenska krovna zveza za psihoterapijo. V slovenski psihoterapiji je takrat prevladalo stališče, da psihoterapija ne bo deljena na medicinsko, psihološko in drugo, ampak bo ostala enotna z različnimi pristopi in modalitetami. Hkrati se je začelo oblikovati zavedanje, da je treba ustrezno opredeliti profesionalno, znanstveno utemeljeno psihoterapijo in psihoterapevta kot poklicni profil razločiti od generičnih psihoterapevtskih intervencij, ki jih uporabljajo psihiatri, psihologi, socialni delavci in drugi. Že med oblikovanjem krovnih organizacij so se med različnimi poklicnimi profili in smermi začele vzpostavljati napetosti, ki so se odrazile zlasti v težavah pri vzpostavljanju regulativnih okvirjev področja psihoterapije z zakonom o psihoterapiji. Leta 2006 je bila tako pod okriljem Ministrstva za zdravje ustanovljena Delovna skupina za pripravo zakona o psihoterapevtski dejavnosti, vendar različnim interesnim skupinam do danes še ni uspelo vzpostaviti konsenza, ki bi omogočil vzpostavitev zakona. [4]
Sistemsko je tako psihoterapija v Sloveniji še vedno urejena samo znotraj zdravstvene dejavnosti, v okviru katere lahko psihoterapijo nudijo psihiatri in klinični psihologi, ne pa tudi v zasebnem sektorju. Psihoterapija v javnem sektorju pri tem s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ni ustrezno vrednotena in tako zdaleč ne omogoča pokritosti vseh potrebnih psihoterapevtkah obravnav. Psihoterapijo lahko kot zdravstveno dejavnost v okviru zdravstvenih storitev opravlja tudi kateri koli psihiater ali klinični psiholog, tudi če se za psihoterapijo ni dodatno izobraževal. Popolnoma neurejeno je stanje v javnem sektorju, kjer delovna in gospodarska zakonodaja za dejavnost psihoterapije ne določata nobenih pogojev.[5] Ker ni zagotovljenega nadzora nad delom in usposabljanjem psihoterapevtov z akreditacijo izobraževalnih programov in s sistemom licenc, so si za integracijo področja začele prizadevati slovenske akademske institucije s programi psihoterapevtskega usposabljanja. Leta 2016 so Fakulteta za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda, Teološka fakulteta Univerze v Ljubljani in Fakulteta za uporabne družbene študije v Novi Gorici ustanovile Kolegij fakultet in strokovnih združenj na področju psihoterapije in psihosocialnega svetovanja. Ključna cilja kolegija sta integracija in ureditev področja psihoterapije v Sloveniji.[6]
Poleg prizadevanj doseči konsenz in formalno urediti pogoje psihoterapevtskega dela v slovenskem prostoru se slovenska psihoterapija neposredno vključuje v sodobne evropske in svetovne tokove ter se vse bolj uveljavlja kot samostojna znanstvena disciplina in klinična praksa. Z marginalne vloge psihoterapija postopoma prevzema enakovredno pozicijo v vrsti ostalih pomagajočih poklicev, kot se to dogaja tudi v drugih evropskih državah.[7]
***
[1] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa. [2] Marjan, J. in Dermastia, A. (2008). Enciklopedija Slovenije. Ljubljana: Mladinska knjiga. [3] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa. [4] Možina, M. (2011). Kratka zgodovina psihoterapije na Slovenskem. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (11–56). Ljubljana: Ipsa. [5] Lorenčič, M. (2016). Zdaj se za psihoterapevta lahko razglasi vsakdo. Dnevnik, 16(10), 17. [6] Kolegij fakultet in strokovnih združenj na področju psihoterapije in psihosocialnega svetovanja (2018). Pripombe na predlog Resolucije o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Ljubljana: KF. [7] Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (2011). Predgovor. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.) Psihoterapija (0–0). Ljubljana: Ipsa.
Psihodinamična (tudi globinska, globinskopsihološka) psihoterapija pokriva več heterogenih psihoterapevtskih pristopov, ki izhajajo iz psihoanalitične teorije.[1] Nedavna metaanaliza je v družini psihodinamičnih terapij pokazala visoko stopnjo divergence, saj se pristopi pomembno razlikujejo v etioloških teorijah in načinu psihoterapevtskega dela. Skupni imenovalec psihodinamičnih psihoterapevtskih pristopov je zavedanje, da se človek zmeraj ne zaveda motivov in vzrokov svojega … Continue reading “Psihodinamična (globinska) psihoterapija”
Psihodinamična (tudi globinska, globinskopsihološka) psihoterapija pokriva več heterogenih psihoterapevtskih pristopov, ki izhajajo iz psihoanalitične teorije.[1] Nedavna metaanaliza je v družini psihodinamičnih terapij pokazala visoko stopnjo divergence, saj se pristopi pomembno razlikujejo v etioloških teorijah in načinu psihoterapevtskega dela. Skupni imenovalec psihodinamičnih psihoterapevtskih pristopov je zavedanje, da se človek zmeraj ne zaveda motivov in vzrokov svojega vedenja, da so ti torej nezavedni. Na tej predpostavki se psihodinamična psihoterapija osredotoča predvsem na nezavedne procese, čustva, kognicije, želje, fantazije in medosebne odnose ter manj na samo vedenje, ki ga pojasnjuje kot zunanji odraz in/ali posledico različnih duševnih procesov. Psihodinamična psihoterapija tudi redkeje vključuje svetovanje in vodenje ter je manj strukturirana in bolj odprta, v uporabi pa so predvsem interpretacije in pojasnjevanje vsebin ter raziskovanje psihoterapevtskega odnosa v namen razumevanja človekove notranje dinamike in dinamike v odnosih z drugimi. Ključni cilji psihodinamičnih psihoterapij so samospoznavanje, večje samozavedanje in samorazumevanje, ki jih dosegamo s samospoznavanje.[2] Bolj ali manj različne oblike psihodinamične psihoterapevtske obravnave poudarjajo nekaj skupnih pogledov, in sicer:[3],[4]
– nezavedni duševni konflikt pojmujejo kot temeljni in osrednji vidik človeške izkušnje;
– duševni konflikt ali manko pogojujejo z organizacijo duševnosti, ki skuša na eni strani zagotoviti izogibanje neugodju, na drugi strani pa čim višjo stopnjo varnosti v odnosu;
– ključni pomen v nastanku deževne stiske pripisujejo razvoju obrambnih strategij za adaptivno manipulacijo idej in izkušenj z namenom zmanjšanja neugodja;
– k psihopatologiji pristopajo razvojno ter jo razumejo kot produkt dolgoročnih posledic prilagoditev v začetnih fazah človekovega razvoja, duševno stisko torej pogojujejo z neugodnimi odnosnimi okoliščinami v preteklosti;
– način organizacije izkušenj pripisujejo notranjim predstavam razmerij med človekom in pomembnimi drugimi skozi življenjske cikle;
– dogajanje v psihoterapevtskem procesu interpretirajo kot ponavljanje teh izkušenj v odnosu s psihoterapevtom.
Psihodinamične psihoterapije so predvsem pogovorne in interpretativne, usmerjene pa so tudi na prestrukturiranje reprezentacij odnosov, predvsem z uporabo korektivne terapevtske izkušnje in doseganja uvida.[5] Psihoterapevtski odnos je v psihodinamični psihoterapiji ključno terapevtsko orodje, ki človeku zagotovi korektivno odnosno okolje, da lahko izgradi notranje strukture in duševne funkcije, za kar v preteklosti zaradi neprimernih okoliščin ni imel možnosti.[6] Korektivno terapevtsko izkušnji psihodinamična psihoterapija ustvarja s podpornimi metodami, ki zagotovijo varno terapevtsko okolje brezpogojnega sprejemanja in vzajemne povezanosti.[7] Raziskovanje in interpretacija vsebin sta namenjena doseganju uvida in razumevanja notranjih psihičnih in zunanjih odnosnih vzorcev človekovega delovanja. Prizadevanje za doseganje uvida temelji na predpostavki, da boljše razumevanje človeku lajša soočanje s težavami in stiskami v odnosu s samim seboj, v odnosih z drugimi in v interakciji s širšo okolico.[8] Tehnike psihodinamičnih pristopov tako združujejo karakteristike podporne psihoterapije in karakteristike klasične psihoanalize.[9] Glavne tehnike psihodinamične terapije so svobodno spominjanje, asociiranje, opazovanje in opisovanje doživljanja, pripovedovanje sanj in fantazij, prepoznavanje kognitivnih distorzij oz. odporov, prepoznavanje življenjskih in odnosnih vzorcev.[10]
Psihodinamska (globinska) psihoterapija izhaja iz psihoanalitične teorije, ki človekovo duševnost pojasnjuje kot sestavljeno iz nezavednih, predzavednih in zavednih vsebin. [11]V družino psihodinamični psihoterapij se uvrščajo psihoanaliza, psihoanalitična psihoterapija, psihodinamska psihoterapija, jungovska analitična psihologija, lacanovska analiza, dinamična interpersonalna psihoterapija, na čustva osredotočena psihoterapija, mentalizacijska psihoterapija, relacijska psihoterapija, kratkotrajna psihodinamska psihoterapija, na transfer osredotočena psihoterapija, interpersonalna psihototerapija, nekateri sistemski pristopi idr.[12],[13],[14]
Viri
[1] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). Clinical practice guideline on major depression in childhood and adolescence. Quality plan for the national health syste. Lizbona: Ministry of health and social policy. [2] Barber, J. P., Muran, J. C. in McCarthy, K. S. (2013). Research on dynamic therapies. V: Lambert, M. (ur.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (443–494). New York: Wiley. [3] Fonagy P. (2004). Psychodynamic therapy. V Steiner H. (ur.), Handbook of mental health interventions: an integrated developmental approach (261–258). New York: Jossey-Bass. [4] Sundberg, N. D., Winebarger, A. A. in Taplin, J. R. (2002). Clinical psychology: evolving theory, practice, and research. Englewood: Prentice Hall. [5] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). [6] Kahn, M. (1997). Between therapist and client: The new relationship. New York: Macmillan. [7] Barber, Muran in McCarthy (2013). [8] Barber, Muran in McCarthy (2013). [9] Coderch De Sans, J. (1990). Teoria y técnica de la Psicoterapia Psicoanalitica. Barcelona: Editorial Herder. [10] Sundberg, Winebarger in Taplin (2002). [11] Sarome, C. O. (2018). Trusted schematic diagrams. Pridobljeno z http://sarome.co/psychodynamic-theory-diagram.html (15. 10. 2018). [12] Jacobson, S. in Blundell, A. (2017). The psychodynamic approach: what therapies use it and is it for you? Pridobljeno z https://www.harleytherapy.co.uk/counselling/psychodynamic-approach.htm (15. 10. 2018). [13] Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51–61 [14] Žvelc, M. (2011). Kaj je psihoterapija. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.), Psihoterapija (3–11). Ljubljana: IPSA.
S pojmi duševne (psihične, psihiatrične) motnje (bolezni) označujemo akutne, ponavljajoče se ali trajne vedenjske, kognitivne, čustvene vzorce (množice simptomov, sindrome), ki vam povzročajo znatno duševno stisko, ovirajo vaše vsakodnevno delovanje ter pomembno negativno vplivajo na kakovost vašega življenja.[1] Izjemnega pomena se mi zdi poudariti, da se “motenost” nanaša na tisto, kar moti vas, in ne … Continue reading “Duševne motnje”
S pojmi duševne (psihične, psihiatrične) motnje (bolezni) označujemo akutne, ponavljajoče se ali trajne vedenjske, kognitivne, čustvene vzorce (množice simptomov, sindrome), ki vam povzročajo znatno duševno stisko, ovirajo vaše vsakodnevno delovanje ter pomembno negativno vplivajo na kakovost vašega življenja.[1] Izjemnega pomena se mi zdi poudariti, da se “motenost” nanaša na tisto, kar moti vas, in ne na vas, ki bi bili moteči ali celo moteni. Motenost se nanaša na oviro, ki vam onemogoča, da v polnosti in kakovostno živite, da uresničujete svoje potenciale.
Izjemnega pomena je razumeti, da “motenost” označuje tisto, kar VAS moti pri tem, da uresničujete svoje potenciale in živite polno življenje.
V trenutni razvojni fazi psihoterapevtske in psihiatrične znanosti še ne razumemo jasnih vzrokov in fiziološkega ozadja večine duševnih motnj. Zaradi slabega vpogleda v njihovo etiološko in biološko naravo duševne motnje opredeljujemo in diagnosticiramo preprosto po simptomih, ki jih opazimo skupaj z vami. To pomeni, da diagnoza neke duševne motnje ne pove veliko o tem, kaj so vzroki vaše stiske in kako je nastala, ampak jo samo poimenuje in jo umesti v skupino vsaj na videz podobnih. V posamezne kategorije duševnih motenj nato združujemo bolj ali manj ujemajoče se simptomatske slike. To so razlogi, da duševne motnje še nimajo statusa bolezni. Diagnosticiranje in kategoriziranje je kljub temu pomembno. Diagnoza vam lahko na različne načine pomaga, predvsem če jo vsi sodelujoči pravilno razumejo. Prinese vam lahko olajšanje, da ste stopili na pot zdravljenja. Da vam tudi potrditev, da okolica razume, kaj doživljate ter da podobno doživljajo tudi drugi.
Standardna merila za diagnosticiranje duševnih motenj izdaja Ameriško psihiatrično združenje (APA, American Psychiatric Association) v obliki Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM, Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Duševne motnje kategorizira tudi Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB), ki ga uporabljajo evropski in avstralski zdravstveno-zavarovalniški sistemi.DSM je trenutno veljaven v svoji 5. izdaji, ki je bila objavljena leta 2013. Prva izdaja je izšla leta 1952 in priročnik se je skozi zgodovino razvijal na osnovi popisov in statističnih zbirk psihiatričnih bolnišnic ter novih ugotovitev psihiatrije in klinične psihologije. Spremembe od prve izdaje do danes zajemajo predvsem postopno povečevanje števila različnih duševnih motenj, občasno pa so nekatere tudi umaknjene. Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB) je trenutno veljavna v 10. izdaji in se od DSM razlikuje po tem, da obravnava vse zdravstvene težave in bolezni, ne le psihiatričnih. 4. izdaja DSM je vsebovala posebne kode, ki so omogočile primerjanje med priročnikoma. Te kode so bile s peto izdajo DSM ukinjene in zato trenutno neposredna primerjava ni mogoča. Obstaja pa pri pripravi novih izdaj obeh priročnikov težnja postopnega združevanja oz. vsaj poenotenja.
To so medicinske psihiatrične kategorizacije, ki so primarno namenjene temu, da zdravnik utemelji, zakaj se porablja denar vašega zdravstvenega zavarovanja. Diagnoze so namenjene tudi komunikaciji med različnimi izvajalci zdravstvenih storitev, vendar je že več raziskav pokazalo, da vam dva psihiatra na podlagi pregleda in vašega opisa simptomov večinoma ne bosta postavila iste diagnoze.[1],[2],[3] Pri sprejemanju svoje diagnoze bodite zato zmeraj nekoliko skeptični in odprti za druge možnosti. Predvsem naj vas diagnoza ne opredjuje in vam ne nadomesti vašega osebnostnega identifikacijskega jedra. Na psihiatrične kategorizacije duševnih motenj se opirajo zdravniki, raziskovalci, psihiatrične agencije za regulacijo zdravil, zavarovalnice in druge organizacije zdravstvenega zavarovanja, farmacevtska podjetja, pravni sistem in oblikovalci politik.[4] V psihoterapiji in duševnem zdravljenju izven zdravstvenih sistemov pa imajo diagnoze duševnih motenj manjšo vlogo. V psihoterapiji se na vašo stisko osredotočamo s fenomenološkega in etiološkega vidika. To pomeni, da zelo natančno raziskujemo, kako duševno motnjo, če vam je diagnosticirana, doživljate. Podrobno nas zanima, kako vpliva na vaše počutje, delovanje, doživljanje in življenje, kako se kaže, kakšen je vaš odnos do nje. Posvečamo se tudi njenemu izvoru ter skušamo na podlagi etioloških dejavnikov oblikovati najboljše poti zdravljenja.
Kategorizacije so pomembne predvsem v raziskovanju duševnih motenj, pa tudi za uporabo v statistične, zdravstvene, zavarovalne, politične namene. Z vidika subjektivne obravnave jih obravnavamo s previdnostjo, saj lahko vodijo v stigmatizacijo ali neprimerno obravnavo. Zaradi teh tveganj so klasifikacijski sistemi deležni številnih kritik. Stroke duševnega zdravja predvsem opozarjajo, da so trenutno še neznanstveni, nezanesljivi, neveljavni. Ker se zanašajo zgolj na opazovanje površinskih simptomov, ki jih subjektivno ocenjujemo, nam ne morejo pomagati pri oblikovanju strategij zdravljenja. V psihoterapiji se zato redkeje ukvarjamo z diagnozami in duševne stiske raje spremljamo in obravnavamo z vašega subjektivnega zornega kota.[6] Za psihoterapijo je ključnega pomena vaša motivacija, zato pri opredelitvi duševne motnje izhajamo iz vašega doživljanja in opisa težav. Ne obremenjujemo se veliko s tem, da duševno stisko poimenujemo in umestimo v nek klasifikacijski sistem. Bolj pomembno je, da jo umeščamo v kontekst vaše osebne zgodovine in trenutne življenjske situacije. Obravnavo motnje in zdravljenje pa oblikujemo predvsem na osnovi vaših preferenc in osebnih virov in ne na osnovi univerzalnih kriterijev.
***
[1] Chmielewski, M., Clark, L. A., Bagby, R. M., & Watson, D. (2015). Method matters: Understanding diagnostic reliability in DSM-IV and DSM-5. Journal of abnormal psychology, 124(3), 764–181. [2] Jablensky, A. (2016). Psychiatric classifications: validity and utility. World Psychiatry, 15(1), 26–31. [3] Allsopp, K., Read, R., Corcoran, R., & Kinderman, P. (2019). Heterogeneity in psychiatric diagnostic classification. Psychiatry research, 279(9), 15–22. [4] Bolton, D. (2008). What is mental disorder: an essay in philosophy, science, and values. Oxford: Oxford University Press. [5] Gómez, A. F., Cooperman, A. W. in Geller, D. A. (2015). New developments in obsessive compulsive and related disorders: classification, mechanisms, and treatment. Minerva Psichiatrica, 56(2), 79–94. [6] Bolton, D. (2008).
Vedenjsko-kognitivne psihoterapije (VKT) so se tekom razvoja psihoterapije pojavile kot drugi val psihoterapevtskih smeri in temeljijo na kombinaciji osnovnih principov vedenjske in kognitivne psihologije. Vedenjsko-kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno in vedenjsko komponento. Kognitivna komponenta se nanaša na prilagajanje nekoristnih ali škodljivih kognitivnih distorzij, to so misli, prepričanja, stališča. Vedenjska komponenta se osredotoča na spremembo vedenja. Sprememba … Continue reading “Vedenjska in kognitivna psihoterapija”
Vedenjsko-kognitivne psihoterapije (VKT) so se tekom razvoja psihoterapije pojavile kot drugi val psihoterapevtskih smeri in temeljijo na kombinaciji osnovnih principov vedenjske in kognitivne psihologije. Vedenjsko-kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno in vedenjsko komponento. Kognitivna komponenta se nanaša na prilagajanje nekoristnih ali škodljivih kognitivnih distorzij, to so misli, prepričanja, stališča. Vedenjska komponenta se osredotoča na spremembo vedenja. Sprememba vedenja lahko pomeni razvoj učinkovitejših strategij soočanja in reševanja težav ali pa izboljšanje regulacije čustev. Temeljne specifike vedenjsko-kognitivnih psihoterapij v odnosu do psihodinamične (globinske) psihoterapije so njena strukturiranost, osredotočenost na ožje opredeljen problem, neposredno delo s simptomi ter delo zgoraj-navzdol.
Strukturiranost vedenjsko-kognitivnih psihoterapij pomeni, da obravnava pogosteje sledi protokolu. Potek obravnave je vnaprej bolje opredeljen, in sicer tako z vidika strukture celotne obravnave kot z vidika strukture posameznih srečanj. Osredotočenost na ožje opredeljen problem označuje omejenost obravnave na določeno vsebino brez umeščanja te v vaš širši življenjski kontekst. Neposredno delo s simptomi izključuje ukvarjanje z izvori, dejavniki in vzroki simptomov. V vedenjsko-kognitivni psihoterapiji delate neposredno na uvajanju novih vzorcev. Delo zgoraj-navzdol temelji na predpostavki, da z delom na terciarnih psihičnih procesih učinkujete na sekundarne psihične procese. Terciarni psihični procesi so racionalni, npr. zavedanje, volja, razmišljanje, sekundarni procesi pa zgodaj naučeni vzorci čustvovanja.
Vedenjsko-kognitivne psihoterapije se ne ukvarjajo z izvori in dejavniki stisk in težav, ampak so usmerjene problemsko in akcijsko. Kot takšne so posebej primerne za premagovanje hujših in začasnih kriz ter ozko opredeljenih težav. Struktura in vodenje kognitivno-vedenjskih psihoterapij vam lahko dobro pomaga pri stabilizaciji, ki je nujno potrebna za začetek globinskega dela. Učinki se lahko pokažejo hitreje, vendar kasneje tudi hitreje popustijo. Vedenjsko-kognitivni psihoterapevt vam pomaga pri iskanju, oblikovanju, preizkušanju, uvajanju strategij za soočanje in reševanje vedenjskih, kognitivnih in čustvenih simptomov.
Vedenjsko-kognitivne psihoterapije temeljijo na teoretični predpostavki, da sta ključna vzroka duševnih težav neustrezno vedenje in razmišljanje. Oba vzroka sta v obravnavi konceptualizirana kot posledica učenja. V kognitivno-vedenjskih psihoterapijah tako simptome in s temi povezano duševno stisko razrešujete z učenjem novih vzorcev. Ti novi vzorci zajemajo vzorce razmišljanja in vzorce vedenja.[1],[2],[3]
Diagram prikazuje temeljno teoretično izhodišče vedenjsko-kognitivne psihoterapije. Čustva, misli in vedenja vršijo medsebojne vplive. Trikotnik na sredini predstavlja načelo vedenjsko-kognitivne teorije, da lahko vsa človekova temeljna prepričanja povzamemo v tri kategorije: jaz, drugi, prihodnost.[4]Vedenjska psihoterapija[4]
Vedenjska psihoterapija je pristop klinične psihologije, katerega razlage duševnih motenj in razvoj strategij za psihoterapevtsko spremembo temeljijo na študiju načel in zakonitosti učenja. Glavni procesi, na osnovi katerih temeljijo tehnike vedenjske psihoterapije, so klasično pogojevanje, operantno ali instrumentalno pogojevanje, modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem:
– Klasično pogojevanje temelji na delu Pavlova in drugih ruskih fiziologov, ki so v eksperimentalnih študijah s psi opazovali, kako prvotno nevtralni dražljaj ob povezovanju z dražljajem, ki povzroča avtomatske fiziološke odzive, sčasoma sam izzove isti fiziološki odgovor. Princip klasičnega povezovanja v vedenjskih psihoterapiji prenašamo na kompleksne pojave, kot so čustvena stanja kot odzivi na specifične okoljske pogoje.
– Operantno ali instrumentalno pogojevanje se nanaša na učenje vedenj glede na posledice teh vedenj v okolju. Če določeno vedenje v okolici povzroči zaželeno spremembo, se to vedenje krepi ter se bolj verjetno pojavlja. Negativne posledice ali odsotnost posledic nasprotno povzročijo upad s tem povezanega vedenja. Tudi princip operantnega ali instrumentalnega pogojevanja v vedenjski psihoterapiji z različnimi vajami prenašamo na kompleksnejše duševne pojave.
– Modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem zajema usvojitev vedenj, ki jih je mogoče opazovati v okolici. V tem primeru se vedenje okrepi, če se v okolici pogosto pojavlja. V psihoterapiji funkcijo modela prevzema psihoterapevt, prav tako pa je mogoče modele za učenje poiskati tudi v pacientovi okolici ter psihoterapevtsko spremembo izpeljati z načrtnim opazovanjem in posnemanjem.
Vedenjska psihoterapija duševne motnje in simptome razume kot posledico odklonskih izkušenj učenja v pacientovi preteklosti oz. kot priučene odzive s procesom pogojevanja. Psihoterapija vedenjskega pristopa izhaja iz vedenjski oceni, pri kateri je funkcionalna analiza specifičnih epizod duševnih težav osrednjega pomena za identifikacijo predhodnih pogojev in posledic problemskega vedenja. Na podlagi ugotovitev funkcionalne analize je mogoče postaviti hipotezo o glavnih vplivih, ki ohranjajo odklonsko vedenje, ter oblikovati ustrezne terapevtske postopke, s katerimi posežemo v pogojene odzive ter jih postopoma preoblikujemo. V nasprotju s poenostavljeno vizijo vedenjske terapije pa je treba probleme opredeliti in psihoterapevtske strategije oblikovati v naravnem kompleksnem družbenem kontekstu. Razvoj vedenja se namreč kaže v omejenih in neprilagodljivih oblikah pod vplivom neskončne množice dejavnikov. Kriterij za indikacijo vedenjske psihoterapije je klasifikacija vedenj in dejanj, ki so natančno opredeljena za generične namene, in sicer ne v smislu nejasnosti, temveč splošnosti. Kontekst, v katerem poteka interakcija, pa je treba razumeti v širšem pomenu, saj oblikovanje vedenja ni odvisno le od zunanjih, ampak tudi od notranjih dražljajev, kot so misli, predstave, čustva, telesni občutki ipd. Vedenjska psihoterapija se lahko z razpoložljivimi tehnikami osredotoči tudi na kompleksnejše duševne pojave, vendar je te v namen psihoterapevtskega dela treba razčleniti na osnovne enote ter njihove koncepte do določene mere poenostaviti.
Psihoterapevtske tehnike vedenjske psihoterapije temeljijo na psihologiji učenja ter zajemajo tehnike izpostavljanja, tehnike sproščanja, averzijske tehnike, programe pogojevanja, modeliranje in vedenjski eksperiment. Strategije tehnik izpostavljanja zajemajo vključevanje pacienta v ponavljajoč in podaljšan kontakt z okoliščinami, ki pri njem prožijo anksiozna čustvena stanja in ki se jih pacient zaradi tega izogiba. Soočanje je pri tem strateško zasnovano, tako da je impulz sprva blag, na primer zgolj v obliki predstavljanja situacije, ki se nato stopnjuje v vse večjo realizacijo in bližino. Izpostavljanje okoliščini, ki povzroča anksioznost, lahko pri tem kombiniramo s tehnikami sproščanja, ki bodisi v kombinaciji s tehnikami izpostavljanja bodisi samostojno zajemajo različne pristope. Ena od najbolj pogostih metod sproščanja v vedenjskih psihoterapiji je progresivno mišično sproščanje, ki vključuje učenje napenjanja in sproščanja posameznih mišičnih skupin. Averzivne tehnike vključujejo povezovanje čustev, misli, vedenj in odzivov z neprijetnim dražljajem, kar povzroči opuščanje vedenja. Programi pogojevanja delujejo obratno in določena vedenja krepijo z uporabo prijetnih dražljajev, in sicer v različnih oblikah, od pozitivnih mislih in predstav do fizičnih nagrad. Modeliranje zajema predstavljanje vedenja, ki je namenjeno učenju z imitacijo ter je primerno zlasti za usvajanje nekaterih, na primer socialnih veščin. Vedenjski eksperiment predstavlja izvajanje vedenja v psihoterapevtskem okolju, s stimulacijo ali v življenjski situaciji, ter opazovanje posledic.
Kognitivno psihoterapijo lahko opišemo kot uporabo različnih tehnik za spreminjanje nefunkcionalnih prepričanj in odklonskega procesiranja informacij, ki so značilnost različnih duševnih stisk, težav ali motenj. Znotraj delovnega okvirja kognitivne psihoterapije so ključnega pomena določene razvojne učne izkušnje, ki oblikujejo kognitivne sheme in prepričanja in tako človeka izpostavijo večji ranljivosti v določenih življenjskih okoliščinah. Aktivacija nefunkcionalnih kognitivnih shem in prepričanj v teh okoliščinah vodi v pristranskost pri procesiranju informacij in se izraža kot arbitrarno sklepanje, prekomerno posploševanje, selektivna abstrakcija, magnifikacija in minimizacija, personifikacija ter absolutistično dihotomno razmišljanje. Arbitrarno sklepanje pomeni doseganje določenih sklepov brez argumentov in dokazov ali celo v nasprotju s temi. Prekomerno posploševanje zajema oblikovanje splošnih sklepov na osnovi enega ali nekaj izoliranih primerov ali dejstev ter uporabo teh sklepov tako v podobnih kot v drugačnih okoliščinah. Selektivna abstrakcija pomeni osredotočiti se na en element ter ignorirati druge in lahko bolj relevantne karakteristike določene okoliščine. Magnifikacija in minimizacija zajema napake v evalvaciji pomembnosti in obsega določenega dogodka, personifikacija pa težnjo pripisovanja povezanosti zunanjih dogodkov z lastno osebo brez realne podlage za tako povezavo. Absolutistično dihotomno razmišljanje predstavlja črno-belo razmišljanje in zaznavanje dogodkov, ljudi in okoliščin kot ekstremnih.
Opisane kognitivne napake in pristranskosti vplivajo na interpretacijo in ocenjevanje vsakodnevnih interakcij, okoliščin in dogodkov ter s tem vzbujajo odklonske čustvene in vedenjske odzive. V teoretičnem okviru kognitivne psihoterapije so tako čustveni in vedenjski odzivi neposredne posledice teh interpretacij in ocen, nefunkcionalni odzivi pa se pojavijo samodejno in brez zavestne evalvacije. Človek je zaradi tega prepričan, da so njegove interpretacije in ocene, misli in čustva odsev realnosti, kar mu povzroča različne vrste stisk in težav. Dodatni pomemben vidik kognitivnega modela je upoštevanje interakcije med različnimi elementi in predstavami, ki vodijo v povratne zanke. Kognitivna psihoterapija je usmerjena v ocenjevanje in se osredotoča na predispozicijske dejavnike, sprožilne dejavnike in vzdrževalne dejavnike. Med predispozicijskimi dejavniki išče osebnostne lastnosti, deficite v določenih veščinah, disfunkcionalna prepričanja, slabo socialno mrežo ipd., med sprožilnimi dejavniki različne dogodke ter med vzdrževalnimi dejavniki samodejne negativne misli, izogibajoča vedenja ipd. Z ocenjevanjem dejavnikov je v kognitivni psihoterapiji klinično formuliran problem, tovrstno razumevanje težav pa nadalje usmerja specifične terapevtske postopke.
Glavne strategije kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno prestrukturiranje, učenje reševanja problemov ter vedenjske eksperimente. Kognitivno prestrukturiranje je sestavljeno iz natančne analize s problemom povezanih samodejnih misli, s katero je opredeljen subjektivni pomen teh istih misli in njihovega izvora. Cilj kognitivnega prestrukturiranja je vnovična ocena in oblikovanje bolj realistične ali prilagojene interpretacije ter postopno prenašanje nove naravnanosti v kontekst vsakodnevnega življenja. Učenje in reševanje problemov vključuje konfrontacijo s konfliktnimi in stresnimi situacijami ter zajema vel faz, ki se jih pacient uči tekom psihoterapevtskega procesa. Faze soočanja so sestavljene iz usmeritve na problem, specifične opredelitve problema, oblikovanja možnih rešitev, raziskovanja prednosti in slabosti oblikovanih rešitev, izbire najbolje rešitve, prenosa te rešitve v prakso in ocene rezultatov. Vedenjski eksperiment vključuje predvidevanje določenih negativnih vedenjskih odzivov ter načrtovanje posega v te vedenjske odzive med psihoterapevtskim srečanjem, nato pa prenos strategije v akcijo.
Temeljna razlika med kognitivnim in vedenjskim modelom psihoterapije je v različnih predpostavkah glede etiologije in vzrokov duševnih motenj. Vedenjska formulacija duševne simptome, težave ali stiske pojasnjuje kot posledice procesov učenja, na primer pomanjkanja nadzora nad okoljem ali pozitivno utrjenega vedenja. Negativne misli kot karakteristika depresije predstavljajo v vedenjskem modelu le eno od posledic procesov učenja in nimajo vzročne funkcije, medtem ko kognitivni model procese učenja pogojuje z oblikovanjem disfunkcionalnim shem ali prepričanj ter jim pripisuje etiološko funkcijo. Kljub razlikam v pojasnjevanju nastanka duševnih težav, kognitivna psihoterapija sistematično uporablja vedenjske tehnike, kot je na primer načrtovano nagrajevanje aktivnosti ali učenje določenih veščin. Kognitivno psihoterapijo zaradi tega poznamo predvsem kot kognitivno-vedenjsko psihoterapijo. Glavna karakteristika kognitivne psihoterapije je osredotočenost na spreminjanje problematičnih kognitivnih vzorcev, kot so avtomatske negativne misli, ter disfunkcionalnih prepričanj ali shem, ki pogojujejo te misli. Cilj kognitivne psihoterapije je oblikovanje učinkovitih strategij soočanja s čustvenimi obremenitvami, dolgoročno čustveno in psihosocialno prilagajanje ter posledično pozitivno učinkovanje na kakovost življenja. Čeprav je bil kognitivni model psihoterapije sprva v uporabi zlasti na čustvene motnje, kot so depresivna motnja, generalizirana anksiozna motnja in panična motnja, danes kognitivne klinične intervencije pokrivajo tudi psihoterapijo osebnostnim motenj, somatomorfnih motenj in pozitivnih psihotičnih simptomov v primeru slabega odzivanja na psihofarmakološko terapijo.
***
[1] Beck, J. S. (2011), Cognitive behavior therapy: basics and beyond. New York: The Guilford Press. [2] Field, T. A., Beeson, E. T., Jones, L. K. (2015). The New ABCs: a practitioner’s guide to neuroscience-informed cognitive-behavior therapy. Journal of mental health counseling, 37 (3), 206–220. [3] Jackson, C., Nissenson, K. in Cloitre, M. (2009). Cognitive-behavioral therapy. V: Courtois, C. A. in Ford, J. D. (ur.), Treating complex traumatic stress disorders (adults): scientific foundations and therapeutic models (243–264). New York: The Guilford Press. [4] Urstadt, U. (2018). Depicting basic tenets of CBT. Pridobljeno z https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy (15. 10. 2018) [5] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). Clinical practice guideline on major depression in childhood and adolescence. Quality plan for the national health system. Lizbona: Ministry of health and social policy. [6] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009).
Tyng, C. M., Amin, H. U., Saad, M. N., Malik, A. S. (2017). The influences of emotion on learning and memory. Frontiers in psychology, 8(1), 1454.
