Zasebni psihoterapevti za razliko od psihiatrov in psihologov, ki sodelujejo z zdravstvenimi zavarovalnicami, praviloma nismo zavezani k postavljanju diagnoz. Ker je odlčitev o uporabi diagnoz prepuščeno naši strokovni in osebni odločitvi, se med seboj razlikujemo v obsegu pozornosti, ki jo diagnosticiranju namenjamo. Če delamo z diagnozami, imamo proste roke tudi pri izbiri diagnostičnega pristopa. Diagnostični pristop je način poimenovanja in razvrščanja motenj v kategorije. Duševne oz. psihične motnje so tako izmuzljiv in slabo razumljen pojav, da poznamo več različnih diagnostičnih sistemov.
Različni diagnostični sistemi duševne motnje različno poimenujejo, različno definirajo in za postavljanje diagnoze uvajajo različne kriterije. Nekateri navajajo več in drugi manj kategorij ter se razlikujejo v tem, katere navajajo. Ker nismo zavezani k uporabi enega ali katerega koli od teh sistemov, se psihoterapevti običajno srečamo z različnimi sistemi. Na ta način si oblikujemo boljši vpogled v omejenost razumevanja, ki ga imamo glede vrst duševnih motenj na trenutni točki razvoja v psihoterapevtski, psihiatrični in psihološki znanosti. Zaradi našega omejenega razumevanja na področju duševnega zdravja raje govorimo o motnjah, kot o boleznih.
Diagnostična sistema, ki jih najpogosteje uporabljamo, sta Diagnostični statistični priročnik duševnih motenj (DSM) in Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB). DSM uporablja ameriški zdravstveno-zavarovalniški sistem in zajema samo duševne motnje. MKB je v uporabi v Evropi in Avstraliji za vse bolezni, duševne motnje pa obravnava v petem poglavju (F). Oba od teh dveh glavnih klasifikacijskih sistemov sta se skozi zgodovino zelo spreminjala. Prva izdaja DSM je bila natisnjena leta 1952, trenutno pa obstaja v peti različici (DSM 5). Posebej veliko preoblikovanje je priročnik doživel po četrti izdaji (DSM-V). Prva različica MKB je bila izdana leta 1984, trenutno veljavna pa je deseta (MKB 10) in enajsta v pripravi.
Glavni očitek DSM in MKB je ta, da oba sistema motnje kategorizirata in diagnosticirata preprosto po izraženih simptomih. Na področju duševnega zdravja namreč še ne poznamo organskih ekvivalentov motenj, da bi jih lahko kategorizirali po teh, kot je to običajno v medicini. Organski ekvivalent pomeni način, na katerega se neka motnja izraža na telesni ravni. Psihične motnje bi denimo lahko kategorizirali po možganskih strukturah, pri katerih bi zaznali odstopanje v delovanju. Te strukture bi lahko zajemale možganska jedra in možganske nevronske poti. Še ena možnost bi bila kategorizacija po nevrokemikalijah, pri katerih bi zaznavali odstopanje v delovanju. Žal duševno delovanje na organski ravni še ni dovolj dobro raziskano.
Psihoanalitična znanost je leta 2006 v psihodiagnostiko prispevala Psihodinamski diagnostični priročnik (PDM) in leta 2017 izdala drugo različico. S PDM smo poskušali duševne motnje klasificirati bolj celostno, ne samo po izraženih simptomih, ampak tudi po procesih v ozadju in nekaterih razvojnih dejavnikih nastanka. Diagnostika s PDM poteka po treh dimenzijah, in sicer na prvi dimenziji ocenjujemo osebnost, na drugi dimenziji različne duševne zmožnosti in na tretji ravni doživljanje simptomov in težav. Po analogiji sortiranja kamenja bi mogoče lahko rekli, da samo dodali kriterije kemične sestave in geološkega izvora. Ena od pomembnih razlik med predstavljenima psihiatričnima priročnikoma in PDM je upoštevanje dejstva, da za duševne pojave in duševne motnje ne moremo preprosto določiti, ali so ali niso prisotni. Običajno so namreč bolj ali manj prisotni, torej od komaj zaznavnih do zelo izrazitih. Kje intenzivnost preseže mejo, da pojav postane motnja, je predmet percepcije in dogovora. Tudi PDM pa na primer ne razlikuje med motnjami delovanja (kot je recimo infekcija) in zaščitnimi odzivi (kot je recimo povišana telesna temperatura).
Diagnosticiranje duševnih motenj je izjemno težavna naloga, ker poskušamo v posamezno kategorijo zajeti značilnosti, ki niso iste vrste. Podobno, kot če bi poskušali po videzu in osnovnih mehanskih lastnosti sortirati kamenje. Imeli bi težavo, kako jih hkrati smiselno sortirati po barvi, obliki, velikosti, vzorcu, površini, lomljivosti, kompaktnosti itn. Tako kot so barva kamna, njegova trdnost in geološki izvor sicer povezani, se lahko pri vsakem kamnu pojavljajo različne kombinacije teh. Niso vsi beli kamni iz istega geološkega obdobja in niso isto trdi, kaj šele iste velikosti. Rezultati študij zanesljivosti psihiatričnih diagnoz zato ne presenečajo, ko kažejo, da dva diagnostika isti primer nemalokrat diagnosticirata različno.[1],[2],[3]
Poskus rešitve te težave je diagnosticiranje na več dimenzijah oz. oseh, ki ga uporablja PDM in ki ga je v tretji in četrti izdaji uporabljal DSM. Pri opazovanju duševnih pojavov pa imamo probleme tudi na ravni razlikovanja vrst lastnosti. Težko npr. lahko ločimo že med mislijo in občutkom, med osebnostno karakteristiko in posledico stresnih okoliščin itn. Rešitev več osi oz. dimenzij je tako prinesla nov problem, kje zarisati meje med posameznimi dimenzijami. DSM je zaradi tega po dveh izdajal prešel nazaj na koncept ene osi, kjer vam preprosto določimo več diagnoz hkrati in ne ugotavljamo razmerja med njimi:
Večosni diagnostični sistem, ki se je uporabljal še v četrti izdaji, je tretja izdaja DSM je uvedla v osemdesetih letih. DSM vas je takrat ocenjeval z več vidikov duševnega delovanja, podobno kot točko v koordinatnem sistemu določimo glede na tri koordinate. Koordinatni sistem DSM je upošteval petih vidikov vaše diagnostične slike, in sicer akutne ali kronične simptome, trajne osebnostne ali razvojne značilnosti, splošno zdravstveno stanje, okoljske in psihosocialne dejavnike ter splošno delovanje. Diagnoza na prvi osi je opredelila vašo primarno motnjo, tj. klinično motnjo sindromskega tipa. To so lahko motnja razpoloženja (depresivne, bipolarne, anksiozne motnje), motnje hranjenja, psihotične motnje, motnje zlorabe snovi ipd. Diagnoza na drugi osi se je nanašala na osebnostno motenost in/ali duševno zaostalost, torej na trajne vzorce psihopatologije. Med osebnostnimi motnjami na drugi osi vas je sistem umestil med paranoidne, shizoidne, shizotipske, antisocialne, borderline, histrionične, narcistične, izigibajoče, odvisnostne, obsesivno-kompulzivne ali nespecifične osebnosti. Diagnoza na tretji osi je opredelila vaša splošna zdravstvena ali nevrološka stanja, ki vplivajo na vašo duševno motnjo. Četrta os se je nanašala na pomembne okoljske in psihosocialne stresorje, peta os pa je vključevala splošno oceno vašega delovanja.
Večosni sistem DSM je bil leta 2013 kljub nasprotovanju njegovih številnih zagovornikov opuščen. Sam poskus organizacije pojavov na več dimenzijah je nakazal zavedanje kompleksnosti sestave duševnih motenj. Opustitev pa je mogoče razumeti spoznanje neobvladljivosti takšne kompleksnosti. Duševnih pojavov (vsaj s trenutno dostopnimi instrumenti in znanjem) preprosto ni mogoče razporediti v sistem, kot je to mogoče storiti s kemičnimi elementi. Duševna motnja je skupek raznolike množice mikro fenomenov, ki so lahko v posameznem primeru bolj ali manj prisotni. Kategorije v klasifikacijskih sistemih duševnih motenj tako nastajajo po principu zlaganja domin. Če v neko kategorijo umestimo en primer duševne motnje, naslednji primer podobne duševne motnje v isto kategorijo potegne dodatne značilnosti itn. Kje rišemo meje med temi skupinami dominami, je pogojeno z našim odločanjem in ne z obstojem teh meja v naravi. Čeprav nas diagnoza lahko usmerja pri delu ter vam lahko prinese olajšanje, je predstava o duševnih motnjah kot jasno zamejenih pojavov iluzija.
Kategorije duševnih motenj so poimenovanja množice bolj ali manj podobnih si izrazov duševnega delovanja, ki smo jih arbitrarno združili in prav tako med njih zarisali meje. Množice primerov smo tudi že nekajkrat preložili in jih bomo najbrž še nekaj časa prelagali. Duševna motnja ni jasno zamejeno naravno dejstvo z jasnimi vzroki nastanka, ampak rezultat različnih dejavnikov, med njimi tudi delovanja okolja. Izjemno pomembno pa je, da duševne motnje in diagnoze kljub temu sprejemamo kot resnične, objektivne, globoke ovire običajnega delovanja. Duševna motnja je zelo realna in težka ovira pri uresničevanju vaših potencialov, ne glede na to, kako neučinkoviti smo pri prepoznavanju njenega mehanizma nastanka, po katerem bi jo lahko bolj učinkovito sortirali. Diagnoza je poleg tega gotovo tudi pomembna potrditev, da niste sami in da je vaša stiska realno prepoznana. Ker duševni motnji večinoma ne znamo določiti jasnega fiziološkega ekvivalenta, se lahko sprašujete, ali si svojega subjektivnega stanja mogoče samo ne domišljate. Diagnoza pri tem opravlja pomembno funkcijo potrjevanja resničnosti in spoštovanja stisk, ki vam jih duševna motnja povzroča.
***
[1] Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M. in Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and psychosomatics, 83(5), 313.
[2] Clarke, D. E., Narrow, W. E., Regier, D. A., Kuramoto, S. J., Kupfer, D. J., Kuhl, E. A., Greiner, L., Kraemer, H. C. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. American journal of Psychiatry 170(1): 43–58.
[3] Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A. in Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. II. Test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry. 170(1): 59–70
