psihoterapevtski proces Arhiv - Psihoterapija M. Čeh

Učinkovitost online psihoterapije

Med različnimi izzivi, ki jih prinaša epidemija covid-19, je tudi prilagajanje psihoterapije nastalim razmeram. V obdobjih manjšega tveganja skrbimo za razkuževanje površin in zračenje prostorov. Če nam urnik to le omogoča, termine srečanj razporedimo tako, da med njimi zagotovimo daljše razmike. V najbolj kritičnih obdobjih pa se tudi v individualni psihoterapiji srečujemo na daljavo. Na razpolago so nam različna programska orodja, ki omogočajo video komuniciranje. Začasna rešitev je lahko tudi avdio klic, saj telefonsko že desetletja dobro delujejo linije za pomoč v duševni stiski. Psihoterapija nujno ne zahteva fizičnega stika, a je predstava o srečanju na daljavo in prek ekrana najbrž nekoliko neprijetna. Psihoterapevtski odnos je povezan s človeško bližino, ki zagotavlja občutek varnosti. Vzpostavljanje stika prek spletne povezave navdaja z občutki nelagodja, ki ga stopnjujejo občasni komunikacijski šumi. Najbrž se nas večina raje srečuje v živo, vendar pa rezultati študij kažejo, da se učinkovitost obravnave pri takšni menjavi načina dela nič ne spreminja.

Različne raziskave ugotavljajo, da je psihoterapija na daljavo toliko učinkovita in dosega enake rezultate kot psihoterapija v živo.[1],[2],[3],[4] Do spletne psihoterapije gojimo tako terapevti kot klienti kljub temu pogosto zadržke. Ob misli na spletno srečevanje, vam je lahko neprijetno, ker je okoliščina izrazito neobičajna.[5] Zaradi tehničnih težav in zatikajočega dvosmernega komuniciranja je lahko psihoterapija na daljavo tudi v resnici manj tekoča. V komunikaciji se lahko počutite manj suverene in težje vzpostavite občutek dobrega stika. Vendar pa lahko tudi takšni izzivi, s katerimi se skupaj srečujemo in jih rešujemo, krepijo občutek povezanosti in skupnega prizadevanja. S postopnim udomačevanjem v spletnem okolju in pri rokovanju z opremo, se sčasoma privadite. Ugotovite lahko celo, da vam spletna psihoterapija iz kakšnih razlogov bolj odgovarja. Lokacijsko je bolj fleksibilna, ni vam treba porabljati časa za pot na lokacijo, v nekaterih primerih vam mogoče zagotavlja celo večjo zasebnost. Obravnavo vam omogoča tudi v primeru, če do lokacije iz kakršnih koli razlogov ne morete fizično dostopati.[6]

Ima pa psihoterapija na daljavo pomembno omejitev. Srečanj se ne morete udeleževati, če na razpolago nimate prostora, ki vam zagotavlja nujno intimo. Nemogoče je dobro delati, če srečanja opravljate v prostoru, iz katerega se vaš pogovor sliši v okolico. Pojavljajo se lahko tudi nekatere težave, s katerimi se pri srečanjih v živo ne srečujete. Potek psihoterapije lahko na primer otežujejo šibka internetna povezava ali slaba programska oprema. Je pa verjetnost takšnih ovir najbrž primerljiva s tistimi, ki smo jih vajeni pri psihoterapiji v živo. Pripetijo se na primer nepredvidljivi dogodki na cesti. Spletna psihoterapija tako v primerjavi s psihoterapijo v živo prinaša določene prednosti in slabosti, kot alternativno obliko pa jo uporabljamo predvsem zaradi boljšega občutka. Če lahko verjamemo rezultatom dosedanjih raziskav, sta oba načina srečevanja v izidih obravnave različnih težav in stisk povsem primerljiva.[7],[8],[9],[10],[11],[12]

***

[1] Wagner, B., Horn, A. B. in Maercker, A. (2014). Internet-based versus face-to-face cognitive-behavioral intervention for depression: a randomized controlled non-inferiority trial. Journal of affective disorders, 15(2), 113–121.
[2] Nordgren, L. B., Hedman, E., Etienne, J., Bodin, J., Kadowaki, Å., Eriksson, S., … in Carlbring, P. (2014). Effectiveness and cost-effectiveness of individually tailored Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders in a primary care population: a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 59(1), 1-11.
[3] Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P. in Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PloS one, 5(10), e13196.
[4] Thompson, R. B. (2016). Psychology at a distance: examining the efficacy of online therapy. Portland: Portland State University.
[5] Békés, V. in Aafjes-van Doorn, K. (2020). Psychotherapists’ attitudes toward online therapy during the COVID-19 pandemic. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 238-348.
[6] Weinberg, H. (2020). Online group psychotherapy: challenges and possibilities during COVID-19—A practice review. Group dynamics: theory, research, and practice, 24(3), 201–213.
[7] Luquiens, A., Tanguy, M. L., Lagadec, M., Benyamina, A., Aubin, H. J. in Reynaud, M. (2016). The efficacy of three modalities of Internet-based psychotherapy for non–treatment-seeking online problem gamblers: a randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 18(2), 36-48.
[8] Zwerenz, R., Becker, J., Knickenberg, R. J., Siepmann, M., Hagen, K. in Beutel, M. E. (2017). Online self-help as an add-on to inpatient psychotherapy: efficacy of a new blended treatment approach. Psychotherapy and psychosomatics, 86(6), 341–350.
[9] Spijkerman, M. P. J., Pots, W. T. M. in Bohlmeijer, E. T. (2016). Effectiveness of online mindfulness-based interventions in improving mental health: a review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical psychology review, 45(1), 102–114.
[10] Castro, A., Gili, M., Ricci-Cabello, I., Roca, M., Gilbody, S., Perez-Ara, M. Á., … in McMillan, D. (2020). Effectiveness and adherence of telephone-administered psychotherapy for depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 260(1), 514–526.
[11] Weightman, M. (2020). Digital psychotherapy as an effective and timely treatment option for depression and anxiety disorders: Implications for rural and remote practice. Journal of international medical research, 48(6), 52–71.
[12] Ahern, E., Kinsella, S. in Semkovska, M. (2018). Clinical efficacy and economic evaluation of online cognitive behavioral therapy for major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes Research, 18(1), 25–41.

Kako se razlikujejo psihoterapevt, psihiater in psiholog?

Psihoterapevt opravlja psihoterapijo. To pomeni, da vam pomaga predvsem s sistematično strukturiranim delovnim odnosom in nadzorovanim usmerjenim pogovorom. Uporablja lahko tudi alternativne tehnike in vaje, kot so risanje, igre vlog, upodabljanje, ples ipd. Psihoterapevt poklic pridobi s klinično specializacijo, njegova osnovna izobrazba pa ni nujno psihoterapevtska. Za opravljanje psihoterapevtskega dela se lahko poleg psihoterapevtov specializirajo tudi drugi poklicni profili, na primer psihiatri in psihologi, socialni delavci, pedagoški delavci, filozofi, sociologi ipd. Psihoterapevtska specializacija običajno traja vsaj štiri leta, psihoterapevt pa jo lahko v Sloveniji opravlja na več akreditiranih inštitutih.

Psihoterapevt opravlja psihoterapijo.

Psihiater je zdravnik in vam pomaga zlasti tako, da vam predpiše potrebna zdravila. S psihiatrom se lahko o svojih težavah tudi pogovorite in prejmete nasvet, vendar za takšno obravnavo zaradi sistemskih omejitev pogosto nima veliko časa. Psihiater najprej zaključi splošni 6-letni splošni študij medicine, nato pa še 5-letni študij specializacije. Psihiater svoje storitve opravlja na napotnico.

Psihiater vam predpiše zdravila.

Psiholog se od psihoterapevta in psihiatra razlikuje predvsem v tem, da lahko opravlja številne različne poklice. Medtem ko sta delo psihoterapevta in psihiatra omejena na področje duševnega zdravja, se lahko psihologi odločajo tudi za delo v šolstvu, športu, organizacijah, marketingu, forenziki ipd. Psihologi lahko opravljajo specializacijo klinične psihologije, tekom katere se usposobijo za delo na področju zdravstvenega varstva. Klinični psiholog potem obravnava problematiko psihičnih težav in psihičnih motenj v okviru javnih in zasebnih zdravstvenih institucijah. Klinični psiholog lahko svoje storitve opravlja na napotnico.

Klinični psiholog obravnava psihične motnje in težave v okviru zdravstvenega varstva.

Psihoterapija travme

Duševna travma ima veliko obrazov in vsaka globinska psihoterapija je na neki ravni psihoterapija travme. K zavedanju in prepoznavanju različnih oblik travme je v zadnjem desetetju pomembno pripomogel Bessel van der Kolk. Nekdanji psihiater, raziskovalec, psihoterapevt in avtor knjige The Body Keeps the Score sicer raziskuje telesne in biološke temelje in zdravljenje travme. Njegova aktivnost in popularnost pa je vzbudila večje splošno zanimanje za pojav travme in njene posledica. Van der Kolk je na marčevski konferenci letos opozoril, da ima tradicionalni medicinski model diagnostike in duševnega zdravljenja premalo znanstvene in psihološke veljave ter predvsem ni učinkovit pri pomoči žrtvam travme. Posledice travme se namreč zdaleč ne kažejo le v obliki posttravmatske stresne motnje, ampak so različni tipi travme ključni dejavnik praktično vseh duševnih motenj, od osebnostnih do čustvenih. Travma je vsak dogodek, ki v času odvijanja presega vaše kapacitete soočanja in odzivanja ter povzroči bodisi trajno duševno poškodbo bodisi trajno okvaro v obliki obrambnega odzivanja.

Duševna travma je vsak stres, katerega intenzivnost v času dogajanja presega vaše zmožnosti, ne glede na to, ali od povprečja odstopa intenzivnost dogodka ali ste v času odvijanja sami iz takšnih in drugačnih razlogov bolj ranljivi. Najbolj pogosti in najpomembnejši razlog povečane ranljivosti je zgodnja starost. Otroška duševnost je neprimerno bolj občutljiva kot duševnost odraslega, zato možnosti travmatskih učinkov dogajanja povsem običajne intenzivnosti nikdar ne sodite skozi oči odraslega. Travma se poleg tega ne pojavlja zgolj kot posamezni dogodek, ampak jo veliko pogosteje srečujemo v drugi obliki. Travma drugega tipa je kumulativna travma, posledica številnih, ponavljajočih se pojavov drobnega stresorja. Kumulativna travma najpogosteje nastaja v zgodnjih odnosih, saj je odnosno okolje primarno okolje otroške duševnosti. Otrokov nevroendokrini sistem se razvija glede na odnose, tako kot mlada rastlina raste glede na svoje fizično okolje.

V zgodnjem razvoju, pa tudi v odrasli dobi ste lahko v vsakdanjem življenju izpostavljeni ponavljajočemu doživljanju čustveno obremenilnih interakcij, ki vas zadržujejo v stanju kontinuirane vznemirjenosti. Ob tem se vzbuja vaša potreba se pred temi obremenitvami zavarovati ali razviti načine kompenzacije poškodb. Če ste čustvenim obremenitvam izpostavljeni v zgodnjem obdobju, ko se aktivno razvijajo limbični deli vaših možganov, se ti deli prilagodijo delovanju v patogenih okoliščinah. Strukture, ki se razvijajo kasneje in kot nadgradnja limbičnih delov, so nato prav tako prizadete. Če odraščate v okolju, ki vam povzroča kontinuirane mikrostrese, se vaš organizem prilagodi na različne načine, npr. razvijete stalno pripravljenost na nevarnost v obliki generalizirane anksioznosti. Organizem lahko zaradi stalne pripravljenosti in odzivanja na stresorje prej ali kasneje tudi pregori, kar se pokaže v obliki akutne ali kronične depresije.

V psihoterapiji takšne posledice travme zdravimo na isti način, na katerega so nastajale. Z raziskovanjem, spominjanjem, podoživljanjem postopoma aktiviramo vaše prizadete živčne mreže in nevroendokrine sisteme. Z nadzorovano in sistematično aktivacijo vpeljujemo interakcijo travmatiziranih mehanizmov in sistema zavedanja, s čimer postopoma krepimo vaše notranje zmožnosti usmerjanja in obvladovanja posledic travme. Z delom v varnem in podpornem psihoterapevtskem okolju pogojujemo vnos pomiritvene korektivne izkušnje ob stiku z obremenitvami in s spominom nanje. Soočanje z vsebinami, ki so v času hude ranljivosti povzročale premočne obremenitve in preintenzivno stimulacijo, lahko prinese tudi uvid v to, da ste danes veliko močnejši in iste vsebine niso več isto ogrožujoče. Bistvenega pomena v psihoterapiji travme je temeljito procesno delo, ki zahteva potrpežljivost, čas in predanost obeh; vas in vašega psihoterapevta.

Osnovna biologija psihoterapije

Psihoterapija se kot disciplina od začetkov, skozi desetletje svojega razvoja ter vse do danes postavlja v specifične družbene pozicije.^[1],[2] Že ob nastanku psihoanalitične metode kot prve deklarativne oblike psihoterapije so se vnele polemike, ali naj psihoterapijo izvajajo zdravniki in če (ni)so za to bolj ali manj primerno usposobljene druge stroke.^[3] V 50. letih 19. stoletja je proti psihoterapiji ostro nastopil z več vidikov kontroverzen psiholog Eysenck, ki je s svojimi študijami dokazoval, da je psihoterapija neučinkovita ter celo škodljiva.^[4] Prvi se je dokazovanju nasprotnega v 60. letih posvetil Strupp,^[5],[6] ki so mu sledili drugi avtorji,^[7],[8] vendar debata še danes ni dosegla konsenza.^[9],[10] Poleg številnih študij, ki ugotavljajo učinkovitost psihoterapije, veliko kritikov ostaja skeptičnih. Uporaba psihoterapije je v okviru zdravstvene dejavnosti kljub temu naraščala do 90. let, od odkritja antidepresivov vrste SSRI pa v javnih zdravstvenih sistemih beležimo njen padec.^{[11],[12],[13],[14]} Medtem ko obseg psihoterapevtskih storitev v zasebnem sektorju raste, je v zdravstvu bolj razširjeno predpisovanje zdravil. To je zanimivo, ker za psihofarmake v velikem deležu ne vemo točno, po kakšnih poteh pravzaprav delujejo.^[15] Učinkovalnost psihoterapije pa lahko pojasnimo na več ravneh, tudi na biološki.

Delovanje psihoterapije na biološki ravni ponazarjajo različne nevrološke raziskave s snemalnimi metodami. Tekom različnih oblik psihoterapije, vse od bolj kognitivno-vedenjskih do bolj psihodinamskih, lahko sočasno s spremembami, ki se odražajo na duševni ravni, na organski ravni opazujemo spremembe v obliki nastajanja novih nevronskih povezav in zgoščanja možganskih struktur. Kot učinek psihoterapevtskega procesa se kaže postopno spreminjanje aktivacijskih vzorcev, tako da postajajo nekatere možganske strukture ter nekatere povezave med njimi bolj in druge manj aktivne. Psihoterapija je s človekovim živčnim sistemom v interakciji na isti način, na katerega se možgani razvijajo, zorijo in delujejo tekom življenja, interakcija pa je pri tem terapevtsko oblikovana. Psihoterapija sledi principom evolucijske adaptacije, genetike in epigenetike ter predvsem zdravi problematične prilagoditve možganov na isti način, na katerega so se razvile. Med psihoterapevtskih procesom prihaja do postopne deaktivacije neustreznih nevronskih poti, ki so podlaga nefunkcionalnim in patološkim vedenjskim, kognitivnim in čustvenim vzorcem, s tem ko nastajajo nove funkcionalne nevronske povezave.

Mesta povečane in zmanjšane možganske aktivnosti med inhibicijo vedenja ob negativnem čustvenem dražljaju.^[16]

Možgani delujejo tako, da človekove izkušnje in spomine mapirajo s tvorjenjem trilijonov nevronskih povezav. Te medsebojne povezave tvorijo večje mreže, ki se razpredajo vertikalno in horizontalno med različnimi možganskimi središči. Človek je s temeljnimi vzorci delovanja rojen, velik del možganskih poti pa se strukturira v interakciji z okoljem, v katerem se uči delovati. Ko se prilagaja svojemu okolju, možgani s tvorjenjem nevronskih povezav mapirajo njegove čustvene in socialne izkušnje z namenom učinkovitejšega delovanja in obvladovanja interakcije z okolico v prihodnosti. Slabo funkcionalna in patogena odnosna okolja imajo zaradi tega tako globoke in obsežne posledice. Možgani beležijo izkušnje prijetnih in neprijetnih dogodkov, človekovega delovanja in odzivanja ter posledic vseh interakcij s primarnim in sekundarnim okoljem. Oblikovanje individualne nevronske strukture se prične v prednatalnem obdobju ter se najbolj aktivno nadaljuje v otroštvu in mladostništvu, sicer pa v manjši ali večji meri poteka vse življenje. V psihoterapevtskem procesu s ponavljajočimi korektivnimi izkušnjami spodbujamo preoblikovanje oblikovanih vzorcev delovanja, ki povzročajo težave in stiske.

***

[1] Herbert, W. (2014). Why psychotherapy appears to work (even when it doesn’t). Pridobljeno z https://www.psychologicalscience.org/news/were-only-human/why-psychotherapy-appears-to-work-even-when-it-doesnt.html.
[2] Engel, J. (2008). American therapy: the rise of psychotherapy in the United States. New York: Avery.
[3] Freud, S. (1926). Die Frage der Laienanalyse: Unterredungen mit einem Unpartenschen. Berlin: International Psychoanalytic University.
[4] Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of consulting psychology, 16(5), 319-326.
[5] Strupp, H. H. (1963). The outcome problem in psychotherapy revisited. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(1), 1-13.
[6] Strupp, H. H. (1964). The outcome problem in psychotherapy: a rejoinder. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(3), 101-114.
[7] Rosenzweig, S. (1954). A transvaluation of psychotherapy: a reply to Hans Eysenck. The journal of abnormal and social psychology, 49(2), 298-304.
[8] Luborsky, L. (1954). A note on Eysenck’s article the effects of psychotherapy: an evaluation. British journal of psychology, 45(2), 129.
[9] Erwin, E. (1980). Psychoanalytic therapy: The Eysenck argument. American Psychologist, 35(5), 435-443.
[10] Barlow, D. H., Boswell, J. F., & Thompson-Hollands, J. (2013). Eysenck, Strupp, and 50 years of psychotherapy research: A personal perspective. Psychotherapy, 50(1), 77-87.
[11] Gaudiano, A. B. (2013). Psychotherapy’s image problem. Pridobljeno z https://www.nytimes.com/2013/09/30/opinion/psychotherapys-image-problem.html.
[12] Pollecoff, M. (2016). Trends in psychotherapy in the UK. London: UK Council for Psychotherapy.
[13] Counseling Directory (2016). Statistics about mental health treatment and services. Pridobljeno z https://www.counselling-directory.org.uk/talk-therapy-stats.html.
[14] Whyman, C. (2018). Rise in demand for private counsellors as patients say NHS waiting lists are too long. Pridobljeno z https://www.mentalhealthtoday.co.uk/news/awareness/rise-in-demand-for-private-counsellors-as-patients-say-nhs-waiting-lists-are-too-long.
[15] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[15] Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … in Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51-61.

Trajanje psihoterapevtskega procesa

Če razmišljate o tem, da bi začeli s psihoterapijo, se najbrž sprašujete, kako dolgo bo trajalo, da boste videli prve učinke. Želite si čim hitreje ali pa vsaj jasen odgovor. Žal ima vprašanje še več možnih odgovorov, kot če bi poskušali izračunati, kako dolgo traja, da pridete na Pipanovo. Odvisen je od vaše trenutne lokacije, vrste vašega transporta, vaših trenutnih obveznosti, razmer na cesti zaradi ure, dneva in zapor, mogoče vremena, nenazadnje tudi tega, ali želite na Pipanovo v Ljubljani, Šenčurju, Miklavžu … Dejavniki, ki vplivajo na doseganje psihoterapevtskih ciljev, so še veliko bolj kompleksni in številni. O pričakovanjih glede trajanja se v psihoterapiji pogovorimo na začetku, nato pa spremljamo napredek. Zmeraj sledimo vašim potrebam.

Če potrebujete varen prostor, kjer ste deležni podpore in sprejemanja v trenutkih preobremenjenosti in akutne stiske, vas lahko razbremeni že eno srečanje. Sprejemanje in uresničitev enostavne odločitve ali programiranje omejene vedenjske spremembe lahko ob dobrih pogojih uresničite v nekaj tednih. Za zdravljenje težjih stisk in globjih težav potrebujete dolgotrajnejšo psihoterapijo, ki zajema več faz procesa. Čeprav se psihoterapevtski pristopi razlikujejo v tem, ali učinke povprečno dosegajo hitreje ali počasneje, lahko prehitro doseženi učinki popustijo. S počasnejšimi metodami vplivamo na bolj robustne možganske strukture, s hitrejšimi pa na bolj plastične, ki hitreje pozabljajo. Če se hočete preseliti, potrebujete več časa, kot če greste samo na obisk.

Tako 170 ur rastejo povezave med nevroni^[1]

Na biološki ravni se vaše duševno delovanje odvija z aktivacijskimi vzorci nevronov, ki se povezujejo v nevronske mreže. Tako kot s povezovanjem 25 črk v besede in povedi povemo neskončno število zgodb, aktivacija povezovav med nevroni spremlja zaznave, vtise, spomine, čustva, misli, dejanja, navade. Čeprav je velik del nevronskih povezav mogoče spreminjati, to zahteva svoj čas, tako kot vse druge spremembe žive materije. Če želite vzgojiti sončnico, ste omejeni z zakonitostmi naravnega procesa rasti in isto velja za vaše možgane. Ker svojega duševnega razvoja ne vidite, kot vidite rožo, lahko oblikujete previsoka pričakovanja. Lahko se vam zdi, da bi morali svoja vedenja, razmišljanja, čustvovanja spremeniti z enkratno odločitvijo. Če si predstavljate, da je vaše delovanje spojeno s fiziološkimi procesi, boste morda lažje sprejeli, da potrebujete čas.

HCP posnetek možganskih poti ^[3]

Ob vprašanju, kdaj lahko pričakujete učinke, imejte torej v mislih tudi vprašanje trajnosti psihoterapevtskega izida. Možnosti, da globoko spremembo sprožimo z enim ukrepom, na primer z nekim pomembnim uvidom, ki deluje kot vzvod in ima zato dolgotrajni učinek, so drobne. Če želimo čim prej olajšati hudo stisko, hkrati pa kasneje zagotoviti trajno spremembo, lahko v različnih fazah psihoterapije uporabimo različne vrste metod. K prestrukturiranju vzorcev pristopimo z obeh smeri, hitrejše in kratkotrajne ter počasnejše in dolgotrajne, poti pa na koncu združimo. Tudi kombiniran pristop pa prinaša kompromis, saj lahko pogojuje podaljšanje procesa kot celote. Pri doseganju trajnih psihoterapevtskih sprememb preprosto ne moremo zaobiti postopnega napredovanja in nihanj v procesu. Dobro je, če ste na to pripravljeni ter se odločate z realnimi pričakovanji.

***

[1] Needleman, L. (2015). Neuron time-lapse video. Pridobljeno z https://www.youtube.com/watch?v=cvcsZxfE2HY.
[2] Knekt, P., Virtala, E., Härkänen, T., Vaarama, M., Lehtonen, J., & Lindfors, O. (2016). The outcome of short-and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychological medicine, 46(6), 1175-1188.
[3] Human Connectome Pproject (2019). White matter fiber arhitecture from the Connectome Scanner dataset. Pridobljeno z http://www.humanconnectomeproject.org/gallery/.

Sanje v psihoterapiji

Kaj ste danes sanjali? Si sanje kdaj poskusite pojasniti? V psihoterapiji veliko pristopov dela s sanjami, interpretiranje sanj pa je bila pravzaprav ena prvih psihoterapevtskih metod. Interpretacija sanj temelji na predpostavki, da sanje bodisi neposredno izražajo vaše nezavedne vsebine bodisi jih izražate, ko sanje interpretirate.^[1]Sanje raziskujemo že več desetletij, vendar še vedno nismo dosegli konsenza glede osnovnih vprašanj. Zakaj sanjamo? Kako sanjamo? Enega od odmevnih fiziološk

ih modelov sanjanja je ob koncu 80. let prejšnjega stoletja opisal psiholog Allan Hobson. , ki je izhajal iz aktivacijsko-sintetične hipoteze. Predpostavil je, da se med REM spanjem v možganskem deblu prožijo naključni nevronski signali ter se od tam širijo v korteks in limbični del možganov, kjer neposredno oblikujejo vizualne in motorične halucinacije, čustvovanje in bizarne kognitivne procese, značilne za sanjsko dejavnost. Ti kaotično generirani signali naj bi delovali kot fiziološke Rorschachove slike, ki sprožajo asociativne procese sintetiziranja podob in konstrukcijo sanjskih scenarijev. Nevropsihoanalitik Solms v zadnjih desetletjih dokazuje, da je aktivacija možganskega debla za sanjanje nujna, vendar ni dovolj. Za oblikovanje posebne karakteristike sanjske zavesti so pomembni tudi aktivacija temeljnih čustvenih in motivacijskih mrež v limbičnih in paralimbčnih možganskih predelih, aktivacija zaznavnega sistema v zadnjih delih možganov ter deaktivacija mehanizmov izvršilnega kognitivnega nadzora. Solms svoja dognanja argumentira s študijami poškodb različnih delov možganov, ki kažejo, katere funkcije sanj so ob poškodbi določenega nevronskega področja okrnjene.^[2]

Ne glede na to, ali vsebina in pomen sanj nastajata neposredno tekom sanjanja ali kasneje ob poskusih priklica in interpretacije, je za psihoterapijo pomembno, da sanje oblikujejo osebne pripovedi, vsebujejo osebne simbole in imajo psihološki pomen. Medtem ko skušamo sanjske procese razvozlati s pomočjo biologije, tudi v psihoterapiji ugibamo, kakšni mehanizmi iz vaših izkušenj in doživljanj oblikujejo sanjske vzorce. Freud je predlagal, da sanje izhajajo iz stereotipnih vzorcev, ki jih oblikujejo zgodnje izkušnje in ki se aktivirajo ob interakcijah z drugimi tekom življenja. Psiholog Luborsky in sodelavci so v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja razvijali koncept temeljne konfliktne teme odnosov (Core Conflictual Relationship Theme), s katerim so prikazali transfer oz. ponavljanje človekovih življenjskih vzorcev. V študijah so zbirali različne vrste zgodb, od resničnih do izmišljenih in sanjskih ter iz prepisov izluščili narative, želje, strahove, reakcije, misli, občutke in dejanja. Pri tem so ugotavljali presenetljivo podobnost med različnimi zgodbami istega posameznika, naj si je šlo za zgodbe iz zgodnjega otroštva, iz sedanjosti, fantazije in/ali sanje. Tekom psihoterapevtskega procesa so vzorci počasi izgubljali na rigidnosti, bili manj stereotipizirani ter dopuščali alternativne scenarije. Spremembe v narativnih vzorcih so kazale korelacijo z zmanjšanjem psihopatologije, npr. depresivnimi simptomi in anksioznostjo. Delo na postopnem razkrojevanju vzorcev je lahko izhajalo bodisi iz vsakodnevnega dogajanja, iz preteklih izkušenj ali iz sanjskega materiala.

Vaughan^[3] človekove možgane opisuje kot sintetizator, ki na osnovi zgodnih izkušenj oblikuje osebne zgodbe in osebne like ter usmerja vaš pristop in doživljanje v vsakodnevnih odnosih. Tudi med sanjanjem vaši možgani snujejo vsebine, ki tako izražajo vaše reprezentacije sebe in drugih. Sanje hkrati izražajo čisto obliko notranjih vsebin, saj nanje ne vplivajo interakcije v realnem času, ampak se nastajanje odvija v omejenem prostoru vašega notranjega sveta. Sanje nam tako služijo kot vsebine za odkrivanje vaših mehanizmov zaznavanja, interpretacije, doživljanja in interakcije, ki se kažejo skozi sanjske zgodbe in občutenja. Ob pripovedovanju sanjskih vsebin se s podoživljanjem aktivirajo nevronske mreže, ki so nosilke notranjih mehanizmov in temeljnih vzorcev vašega delovanja. Ob asociiranju in interpretaciji pomenov pa v psihoterapiji ustvarjamo nove povezave in nove vzorce. V psihoterapevtskem procesu tako nastajajo novi nevronski vzorci in se krepijo, nekateri stari pa šibijo in se prekinjajo, s čimer se preoblikujejo vaše notranje naracije. Proces je postopen in dolgotrajen, tako kot vsak proces preoblikovanja žive snovi.

***

[1] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.
[2] Ruby, P. M. (2011). Experimental research on dreaming: state of the art and neuropsychoanalytic perspectives. Frontiers in Psychology, 2(1), 286–295.
[3] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.

Ozaveščanje v psihoterapiji

V psihoterapiji se pogosto posvečamo ozaveščanju vašega nezavednega doživljanja. Ozaveščanje se ne nanaša nujno na travmatične spomine, ki bi jih zaradi nevzdržnosti potlačili. Pogosteje ozaveščamo vsakdanje dogajanje, spregledana občutenja, čustvene spomine. Vaš organizem je biološko programiran, da varčuje z delovnim spominom, zato procese doživljanja in ravnanja avtomatizirate. Človekov delovni spomin, vključno s pozornostjo in zavedanjem, je v primerjavi z nezavednim spominom zelo omejen. Zavedno se zato posvečate le procesom, ki samodejno (še) ne morejo potekati. Ko nekaj vsaj za silo obvladate, začnete t delati samodejno in nezavedno. Tak delovni mehanizem lahko potem ostane takšen, kot ste ga shranili, lahko pa se brez vaše zavednosti tudi spreminja. V psihoterapiji (poleg ostalega) opazujemo, ali so vaši samodejni mehanizmi funkcionalni ali bi jih bilo bolje prilagoditi. V ta namen jih ozaveščamo. (Ni pa ozaveščanje edini način prilagajaja samodejnih mehanizmov.) Ozaveščanje lahko v biološkem jeziku opišemo kot prestrukturiranje vaši možganov, tako da se krepijo povezave nevronskih mrež nezavednega spomina in nevronskih mrež zavednih procesov.

Čeprav o tem skoraj gotovo ne razmišljate, vsakodnevno uporabljate različne spominske sisteme.^[1] Na primer kratkoročnega in dolgoročnega. Kratkoročni spomin je delovni spomin,[2] s katerim obdelujete podatke, kot so vidni in slušni dražljaji, kognitivne podatke, kot so številke, besede, ipd. Te podatke pridobivate z zaznavanjem iz okolice in s priklicem iz svojega dolgoročnega spomina. Če so podatki pomembni ali se ponavljajo, jih integrirate v dolgoročni spomin, drugače pa jih zavržete. Dolgoročni spomin ima veliko večje kapacitete, zato tja hranite vsebine, ki jih ne potrebujete v delovnem spominu. Delovni spomin lahko deluje z vašim zavedanjem in brez njega, ne morete se pa zavedati, česar ne prikličete v delovni spomin.^[3][4] Nekatere vsebine iz dolgoročnega spomina lahko enostavno prikličete v kratkoročnega, druge težje, tretjih pa sploh ne. Veliko vsebin, ki jih lahko, pa sami po sebi ne bi priklicali v delovni spomin, ker to namensko redko počnemo. Razen v psihoterapiji. 😉

V dolgoročni spomin hranite deklarativne in nedeklarativne podatke. Deklarativni podatki so takšni, ki jih lahko ubesedite (deklarirate), na primer dogodki (epizodični spomin) in teoretična znanja (semantični spomin). S semantičnim spominom se v psihoterapiji ne ukvarjamo pogosto. Veliko več se posvečamo epizodičnemu spominu, saj obiskujemo različne dogodke iz vaše preteklosti. Pri tem smo posebej pozorni na čustvene spomine, ki so s temi dogodki povezani. Čustveni spomini so v osnovi nedeklarativni in implicitni. To pomeni, da jih lahko približno ubesedite z opisovanjem, v psihoterapiji pa vas spodbujam k temu, da jih podoživljate. Ko čustveni spomin namensko preklicujete v delovni spomin in ga ozaveščate, se krepijo vaše nevronske povezave. Učite se vešče vstopati v stik s svojimi čustvi, jih prepoznavati, upoštevati, sprejeti in asertivno izraziti, če se tako odločite.

Nedeklarativni spomin je sicer impliciten in ga bolj uporabljate, kot da bi ga ubesedovali. Uporabljate ga na primer, ko vozite, se ukvarjate s športom, igrate glasbilo, ali ko čustvujete. V nedeklaratini spomin hranite tudi povezave, ki se jih učite iz izkušenj. To so preprosti asociativni spomini, ki temeljijo na klasičnem pogojevanju. Klasično pogojevanje pomeni, da nek dražljaj, ki bi bil sicer za vas nevtralen, povežete z dražljajem, ki pri vas izzove odziv, nato pa se odzivate tudi na primarno nevtralen dražljaj. Če je vaš zoprni sosed nosi rdeč telovnik, se mogoče zdrznete ob vsakem rdečem telovniku. Rdeč telovnik ste namreč povezali z neprijetnostmi. In obratno, če vaša simpatija vozi rumenega golfa, se vznemirite, ko uzrete katerega koli rumenega golfa. V svoj dolgoročni spomin ste shranili številne asociacije, jih samodejno uporabljate. Mogoče vas bauhausov prodajalec mimogrede strašno ob živce spravi, pa sploh ne veste, zakaj.

Tretja oblika implicitnega oz. nedeklarativnega spomina je neasociativno povezovanje. To je najbolj preprosta biološka oblika učenja, ki zajema senzitizacijo in desenzitizacijo. Desenzitizacija pomeni zmanjševanje odziva na nek nek dražljaj, ki ste mu izpostavljeni. Če začnete nositi ročno uro, najprej čutite, da jo nosite, čez čas pa je ne čutite več. Podobno neobčutljivi lahko postanete tudi na dražljaje, za katere bi vam koristilo, da jih zaznavate. Lahko so to impulzi, ki jih pošiljate sami sebi, lahko so to sporočila vaše okolice, ki jih spregledate. Senzitizacija pa pomeni povečanje odziva zaradi ponavljajočega se izpostavljanja dražljaju. Če vam pušča pipa, boste najbrž v nekaj minutah postali zelo občutljivi na zvok kapljanja. Če je bil starš do vas pogosto kritičen, boste lahko posebej občutljivi na kritiko.

Takšne in podobne vsebine, ki se kdaj povežejo tudi v kompleksne gmote, v psihoterapiji odkrivamo, jih rahljamo, gladimo, povežemo v nove vzorce ipd. Najbrž ne gre toliko za to, da se takšnega duševnega prečiščevanja v psihoterapiji učite, ampak da vam predvsem samo preide v navado. Mogoče se vam je že ob teh primerih utrnil kakšnen uvidi v vaše samodejne vzorce. Če niso preveč osebne narave, jih lahko podelite v komentarjih.

***

[1] Sayin, A. in Ceylan, M. E. (2013). The neurobiology of transference. The journal of mind and behavior, 34(3/4), 233–258.
[2] Kratkoročni in delovni spomin nista povsem sinonimna koncepta, vendar glede razlikovanja še nismo dosegli konsenza. Aben, B., Stapert, S. in Blokland, A. (2012). About the distinction between working memory and short-term memory. Frontiers in psychology, 3(1), 301–3010.
[3] Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A. in Hudspeth, A. J. (2013). Principles of neural science. New York: McGraw-Hill.
[4] Persuh, M., LaRock, E., & Berger, J. (2018). Working memory and consciousness: The current state of play. Frontiers in human neuroscience, 12, 78.
[5] Panksepp, J. (2010). Affective neuroscience of the emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression. Dialogues in clinical neuroscience, 12(4), 533–545.

Zdravljenje duševnih motenj

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v … Continue reading “Zdravljenje duševnih motenj”

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v psihiatrično obravnavo z zdravili, psihotarapevtsko obravnavo in podporne oblike pomoči.

Psihiatrično zdravljenje poteka bolnišnično in izvenbolnišnično, ambulantno. Psihiatrično zdravljenje s hospitalizacijo je primerno za hujše in/ali akutne oblike duševnih bolezni, zaradi katerih ima posameznik velike težave v vsakodnevnem delovanju in skrbi zase, ali če predstavlja grožnjo samemu sebi oz. svoji okolici. Običajno zajema psihofarmakološko zdravljenje, individualno psihoterapevtsko obravnavo in skupinsko psihoterapijo. Izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje v večji meri obsega zdravljenje z zdravili in v manjši meri psihoterapevtsko svetovanje, redkeje pa tudi psihoterapijo pri psihiatru ali kliničnem psihologu na stroške zdravstvenega zavarovanja.

Pristopi k obravnavi duševnih stisk in zdravljenje duševnih motenj so v veliki meri pogojeni z družbenimi sistemi, ki v sisteme javnega zdravstva in zdravstvenega zavarovanja vključujejo različne oblike pomoči. V Sloveniji sta psihiatrična in kliničnopsihološka psihoterapija opredeljeni kot zdravstveni dejavnosti, medtem ko psihoterapija izven psihiatrične in kliničnopsihološke dejavnosti ni sistemsko urejena. Po drugi strani ureditev znotraj zdravstva ne zahteva, da imata psihiater ali klinični psiholog opravljeno psihoterapevtsko usposabljanje. Problem je tudi zagotavljanje pomoči v zadostnem obsegu in ustreznih oblikah. Večji delež psihoterapevtske obravnave duševnih stisk se zato v Sloveniji opravlja izven javnih in zdravstvenih sistemov, kjer pa psihoterapevtka dejavnost ni regulirana. Opravljanje psihoterapevtskih storitev se tako v zasebnem sektorju dopušča tudi izvajalcem brez kakršnega koli usposabljanja.[1]

Načini obravnave duševnih stisk tudi znotraj posameznih nacionalnih in družbenih sistemov nimajo jasne ločnice. To je posledica različnih zgodovinskih izhodišč, iz katerih so se pristopi razvijali, ter posledica raznolikih področij in strok, ki v duševnih stiski nudijo pomoč. Med strokami, ki so najbolj specifično omejene na pomoč v duševni stiski, sta psihiatrija in psihoterapija, ki si delite razvojne korenine. Bolj v preteklosti kot danes, je velik del psihiatrije zajemal psihoterapijo, medtem ko postaja psihiatrija v zadnjih desetletjih vse bolj omejena na predpisovanje zdravil. Skozi razvoj so se pojavljali tudi nekateri drugi medicinski pristopi, od katerih je velik del prešel v območje nevrologije, danes pa se na obrobju psihiatrije razvijajo metode, kot je globinska možganska stimulacija. Glavni metodološki psihiatrični pristop v trenutni razvojni fazi je brez dvoma farmakološko zdravljenje, psihoterapija pa se postopoma osamosvaja kot samostojna znanstvena in klinična disciplina.[2]

Psihoterapija se od psihiatrične obravnave v tem, da ne uporablja zdravil in drugih medicinskih postopkov, kot so elektrokonvulzivne terapije. Psihoterapevtske metode praviloma temeljijo na pogovoru, vključujejo pa tudi druge izrazne tehnike, kot so ples, slikanje, simboliziranje s predmeti ipd. Psihoterapijo praviloma ločujemo od svetovanja, saj razen v izjemnih primerih ogroženosti ne zajema komponente usmerjanja in direktivnega pristopa. V praksi načine dela prilagodimo potrebam posameznika, hkrati pa vsak psihoterapevt uporablja svoj terapevtsko-svetovalni slog. V zasebnem sektorju so uporabnikom na razpolago številne oblike psihoterapevtskih pristopov, pa tudi znotraj posameznih pristopov se pojavljajo razlike med posameznimi psihoterapevti. Študije učinkovitosti pri tem kažejo, da med pristopi ni pomembnih razlik v psihoterapevtskih izidih, zaradi česar naj bi začetna izbira ne bila tako bistvenega pomena. [3] Bolj ključna za psihoterapevtsko delo sta dober psihoterapevtski odnos ter občutek ujemanja, ki sta pogojena z odprto komunikacijo.

***

[1] Hočevar, B. (2014). V črni luknji psihoterapevtskih storitev. Delo 14(10), 11.
[2] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[3] de Felice, G., Giuliani, A., Halfon, S., Andreassi, S., Paoloni, G. in Orsucci, F. F. (2019). The misleading Dodo Bird verdict. How much of the outcome variance is explained by common and specific factors?. New Ideas in Psychology, 54, 50-55.

***

Psihodinamična (globinska) psihoterapija

Psihodinamična (tudi globinska, globinskopsihološka) psihoterapija pokriva več heterogenih psihoterapevtskih pristopov, ki izhajajo iz psihoanalitične teorije.[1] Nedavna metaanaliza je v družini psihodinamičnih terapij pokazala visoko stopnjo divergence, saj se pristopi pomembno razlikujejo v etioloških teorijah in načinu psihoterapevtskega dela. Skupni imenovalec psihodinamičnih psihoterapevtskih pristopov je zavedanje, da se človek zmeraj ne zaveda motivov in vzrokov svojega vedenja, da so ti torej nezavedni. Na tej predpostavki se psihodinamična psihoterapija osredotoča predvsem na nezavedne procese, čustva, kognicije, želje, fantazije in medosebne odnose ter manj na samo vedenje, ki ga pojasnjuje kot zunanji odraz in/ali posledico različnih duševnih procesov. Psihodinamična psihoterapija tudi redkeje vključuje svetovanje in vodenje ter je manj strukturirana in bolj odprta, v uporabi pa so predvsem interpretacije in pojasnjevanje vsebin ter raziskovanje psihoterapevtskega odnosa v namen razumevanja človekove notranje dinamike in dinamike v odnosih z drugimi. Ključni cilji psihodinamičnih psihoterapij so samospoznavanje, večje samozavedanje in samorazumevanje, ki jih dosegamo s samospoznavanje.[2] Bolj ali manj različne oblike psihodinamične psihoterapevtske obravnave poudarjajo nekaj skupnih pogledov, in sicer:[3],[4]

– nezavedni duševni konflikt pojmujejo kot temeljni in osrednji vidik človeške izkušnje;
– duševni konflikt ali manko pogojujejo z organizacijo duševnosti, ki skuša na eni strani zagotoviti izogibanje neugodju, na drugi strani pa čim višjo stopnjo varnosti v odnosu;
– ključni pomen v nastanku deževne stiske pripisujejo razvoju obrambnih strategij za adaptivno manipulacijo idej in izkušenj z namenom zmanjšanja neugodja;
– k psihopatologiji pristopajo razvojno ter jo razumejo kot produkt dolgoročnih posledic prilagoditev v začetnih fazah človekovega razvoja, duševno stisko torej pogojujejo z neugodnimi odnosnimi okoliščinami v preteklosti;
– način organizacije izkušenj pripisujejo notranjim predstavam razmerij med človekom in pomembnimi drugimi skozi življenjske cikle;
– dogajanje v psihoterapevtskem procesu interpretirajo kot ponavljanje teh izkušenj v odnosu s psihoterapevtom.

Psihodinamične psihoterapije so predvsem pogovorne in interpretativne, usmerjene pa so tudi na prestrukturiranje reprezentacij odnosov, predvsem z uporabo korektivne terapevtske izkušnje in doseganja uvida.[5] Psihoterapevtski odnos je v psihodinamični psihoterapiji ključno terapevtsko orodje, ki človeku zagotovi korektivno odnosno okolje, da lahko izgradi notranje strukture in duševne funkcije, za kar v preteklosti zaradi neprimernih okoliščin ni imel možnosti.[6] Korektivno terapevtsko izkušnji psihodinamična psihoterapija ustvarja s podpornimi metodami, ki zagotovijo varno terapevtsko okolje brezpogojnega sprejemanja in vzajemne povezanosti.[7] Raziskovanje in interpretacija vsebin sta namenjena doseganju uvida in razumevanja notranjih psihičnih in zunanjih odnosnih vzorcev človekovega delovanja. Prizadevanje za doseganje uvida temelji na predpostavki, da boljše razumevanje človeku lajša soočanje s težavami in stiskami v odnosu s samim seboj, v odnosih z drugimi in v interakciji s širšo okolico.[8] Tehnike psihodinamičnih pristopov tako združujejo karakteristike podporne psihoterapije in karakteristike klasične psihoanalize.[9] Glavne tehnike psihodinamične terapije so svobodno spominjanje, asociiranje, opazovanje in opisovanje doživljanja, pripovedovanje sanj in fantazij, prepoznavanje kognitivnih distorzij oz. odporov, prepoznavanje življenjskih in odnosnih vzorcev.[10]

Teoretična osnova psihodinamične (globinske) psihoterapije — Psihodinamska (globinska) psihoterapija izhaja iz psihoanalitične teorije, ki človekovo duševnost pojasnjuje kot sestavljeno iz nezavednih, predzavednih in zavednih vsebin. [11]

V družino psihodinamični psihoterapij se uvrščajo psihoanaliza, psihoanalitična psihoterapija, psihodinamska psihoterapija, jungovska analitična psihologija, lacanovska analiza, dinamična interpersonalna psihoterapija, na čustva osredotočena psihoterapija, mentalizacijska psihoterapija, relacijska psihoterapija, kratkotrajna psihodinamska psihoterapija, na transfer osredotočena psihoterapija, interpersonalna psihototerapija, nekateri sistemski pristopi idr.[12],[13],[14]

Viri

[1] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). Clinical practice guideline on major depression in childhood and adolescence. Quality plan for the national health syste. Lizbona: Ministry of health and social policy.
[2] Barber, J. P., Muran, J. C. in McCarthy, K. S. (2013). Research on dynamic therapies. V: Lambert, M. (ur.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (443–494). New York: Wiley.
[3] Fonagy P. (2004). Psychodynamic therapy. V Steiner H. (ur.), Handbook of mental health interventions: an integrated developmental approach (261–258). New York: Jossey-Bass.
[4] Sundberg, N. D., Winebarger, A. A. in Taplin, J. R. (2002). Clinical psychology: evolving theory, practice, and research. Englewood: Prentice Hall.
[5] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009).
[6] Kahn, M. (1997). Between therapist and client: The new relationship. New York: Macmillan.
[7] Barber, Muran in McCarthy (2013).
[8] Barber, Muran in McCarthy (2013).
[9] Coderch De Sans, J. (1990). Teoria y técnica de la Psicoterapia Psicoanalitica. Barcelona: Editorial Herder.
[10] Sundberg, Winebarger in Taplin (2002).
[11] Sarome, C. O. (2018). Trusted schematic diagrams. Pridobljeno z http://sarome.co/psychodynamic-theory-diagram.html (15. 10. 2018).
[12] Jacobson, S. in Blundell, A. (2017). The psychodynamic approach: what therapies use it and is it for you? Pridobljeno z https://www.harleytherapy.co.uk/counselling/psychodynamic-approach.htm (15. 10. 2018).
[13] Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51–61
[14] Žvelc, M. (2011). Kaj je psihoterapija. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur.), Psihoterapija (3–11). Ljubljana: IPSA.

Vedenjska in kognitivna psihoterapija

Vedenjsko-kognitivne psihoterapije (VKT) so se tekom razvoja psihoterapije pojavile kot drugi val psihoterapevtskih smeri in temeljijo na kombinaciji osnovnih principov vedenjske in kognitivne psihologije. Vedenjsko-kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno in vedenjsko komponento. Kognitivna komponenta se nanaša na prilagajanje nekoristnih ali škodljivih kognitivnih distorzij, to so misli, prepričanja, stališča. Vedenjska komponenta se osredotoča na spremembo vedenja. Sprememba vedenja lahko pomeni razvoj učinkovitejših strategij soočanja in reševanja težav ali pa izboljšanje regulacije čustev. Temeljne specifike vedenjsko-kognitivnih psihoterapij v odnosu do psihodinamične (globinske) psihoterapije so njena strukturiranost, osredotočenost na ožje opredeljen problem, neposredno delo s simptomi ter delo zgoraj-navzdol.

Strukturiranost vedenjsko-kognitivnih psihoterapij pomeni, da obravnava pogosteje sledi protokolu. Potek obravnave je vnaprej bolje opredeljen, in sicer tako z vidika strukture celotne obravnave kot z vidika strukture posameznih srečanj. Osredotočenost na ožje opredeljen problem označuje omejenost obravnave na določeno vsebino brez umeščanja te v vaš širši življenjski kontekst. Neposredno delo s simptomi izključuje ukvarjanje z izvori, dejavniki in vzroki simptomov. V vedenjsko-kognitivni psihoterapiji delate neposredno na uvajanju novih vzorcev. Delo zgoraj-navzdol temelji na predpostavki, da z delom na terciarnih psihičnih procesih učinkujete na sekundarne psihične procese. Terciarni psihični procesi so racionalni, npr. zavedanje, volja, razmišljanje, sekundarni procesi pa zgodaj naučeni vzorci čustvovanja.

Vedenjsko-kognitivne psihoterapije se ne ukvarjajo z izvori in dejavniki stisk in težav, ampak so usmerjene problemsko in akcijsko. Kot takšne so posebej primerne za premagovanje hujših in začasnih kriz ter ozko opredeljenih težav. Struktura in vodenje kognitivno-vedenjskih psihoterapij vam lahko dobro pomaga pri stabilizaciji, ki je nujno potrebna za začetek globinskega dela. Učinki se lahko pokažejo hitreje, vendar kasneje tudi hitreje popustijo. Vedenjsko-kognitivni psihoterapevt vam pomaga pri iskanju, oblikovanju, preizkušanju, uvajanju strategij za soočanje in reševanje vedenjskih, kognitivnih in čustvenih simptomov.

Vedenjsko-kognitivne psihoterapije temeljijo na teoretični predpostavki, da sta ključna vzroka duševnih težav neustrezno vedenje in razmišljanje. Oba vzroka sta v obravnavi konceptualizirana kot posledica učenja. V kognitivno-vedenjskih psihoterapijah tako simptome in s temi povezano duševno stisko razrešujete z učenjem novih vzorcev. Ti novi vzorci zajemajo vzorce razmišljanja in vzorce vedenja.[1],[2],[3]

Vedenjsko-kognitivna psihoterapija — Diagram prikazuje temeljno teoretično izhodišče vedenjsko-kognitivne psihoterapije. Čustva, misli in vedenja vršijo medsebojne vplive. Trikotnik na sredini predstavlja načelo vedenjsko-kognitivne teorije, da lahko vsa človekova temeljna prepričanja povzamemo v tri kategorije: jaz, drugi, prihodnost.[4]

Vedenjska psihoterapija[4]

Vedenjska psihoterapija je pristop klinične psihologije, katerega razlage duševnih motenj in razvoj strategij za psihoterapevtsko spremembo temeljijo na študiju načel in zakonitosti učenja. Glavni procesi, na osnovi katerih temeljijo tehnike vedenjske psihoterapije, so klasično pogojevanje, operantno ali instrumentalno pogojevanje, modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem:

– Klasično pogojevanje temelji na delu Pavlova in drugih ruskih fiziologov, ki so v eksperimentalnih študijah s psi opazovali, kako prvotno nevtralni dražljaj ob povezovanju z dražljajem, ki povzroča avtomatske fiziološke odzive, sčasoma sam izzove isti fiziološki odgovor. Princip klasičnega povezovanja v vedenjskih psihoterapiji prenašamo na kompleksne pojave, kot so čustvena stanja kot odzivi na specifične okoljske pogoje.

– Operantno ali instrumentalno pogojevanje se nanaša na učenje vedenj glede na posledice teh vedenj v okolju. Če določeno vedenje v okolici povzroči zaželeno spremembo, se to vedenje krepi ter se bolj verjetno pojavlja. Negativne posledice ali odsotnost posledic nasprotno povzročijo upad s tem povezanega vedenja. Tudi princip operantnega ali instrumentalnega pogojevanja v vedenjski psihoterapiji z različnimi vajami prenašamo na kompleksnejše duševne pojave.

– Modelno učenje z opazovanjem in posnemanjem zajema usvojitev vedenj, ki jih je mogoče opazovati v okolici. V tem primeru se vedenje okrepi, če se v okolici pogosto pojavlja. V psihoterapiji funkcijo modela prevzema psihoterapevt, prav tako pa je mogoče modele za učenje poiskati tudi v pacientovi okolici ter psihoterapevtsko spremembo izpeljati z načrtnim opazovanjem in posnemanjem.

Vedenjska psihoterapija duševne motnje in simptome razume kot posledico odklonskih izkušenj učenja v pacientovi preteklosti oz. kot priučene odzive s procesom pogojevanja. Psihoterapija vedenjskega pristopa izhaja iz vedenjski oceni, pri kateri je funkcionalna analiza specifičnih epizod duševnih težav osrednjega pomena za identifikacijo predhodnih pogojev in posledic problemskega vedenja. Na podlagi ugotovitev funkcionalne analize je mogoče postaviti hipotezo o glavnih vplivih, ki ohranjajo odklonsko vedenje, ter oblikovati ustrezne terapevtske postopke, s katerimi posežemo v pogojene odzive ter jih postopoma preoblikujemo. V nasprotju s poenostavljeno vizijo vedenjske terapije pa je treba probleme opredeliti in psihoterapevtske strategije oblikovati v naravnem kompleksnem družbenem kontekstu. Razvoj vedenja se namreč kaže v omejenih in neprilagodljivih oblikah pod vplivom neskončne množice dejavnikov. Kriterij za indikacijo vedenjske psihoterapije je klasifikacija vedenj in dejanj, ki so natančno opredeljena za generične namene, in sicer ne v smislu nejasnosti, temveč splošnosti. Kontekst, v katerem poteka interakcija, pa je treba razumeti v širšem pomenu, saj oblikovanje vedenja ni odvisno le od zunanjih, ampak tudi od notranjih dražljajev, kot so misli, predstave, čustva, telesni občutki ipd. Vedenjska psihoterapija se lahko z razpoložljivimi tehnikami osredotoči tudi na kompleksnejše duševne pojave, vendar je te v namen psihoterapevtskega dela treba razčleniti na osnovne enote ter njihove koncepte do določene mere poenostaviti.

Psihoterapevtske tehnike vedenjske psihoterapije temeljijo na psihologiji učenja ter zajemajo tehnike izpostavljanja, tehnike sproščanja, averzijske tehnike, programe pogojevanja, modeliranje in vedenjski eksperiment. Strategije tehnik izpostavljanja zajemajo vključevanje pacienta v ponavljajoč in podaljšan kontakt z okoliščinami, ki pri njem prožijo anksiozna čustvena stanja in ki se jih pacient zaradi tega izogiba. Soočanje je pri tem strateško zasnovano, tako da je impulz sprva blag, na primer zgolj v obliki predstavljanja situacije, ki se nato stopnjuje v vse večjo realizacijo in bližino. Izpostavljanje okoliščini, ki povzroča anksioznost, lahko pri tem kombiniramo s tehnikami sproščanja, ki bodisi v kombinaciji s tehnikami izpostavljanja bodisi samostojno zajemajo različne pristope. Ena od najbolj pogostih metod sproščanja v vedenjskih psihoterapiji je progresivno mišično sproščanje, ki vključuje učenje napenjanja in sproščanja posameznih mišičnih skupin. Averzivne tehnike vključujejo povezovanje čustev, misli, vedenj in odzivov z neprijetnim dražljajem, kar povzroči opuščanje vedenja. Programi pogojevanja delujejo obratno in določena vedenja krepijo z uporabo prijetnih dražljajev, in sicer v različnih oblikah, od pozitivnih mislih in predstav do fizičnih nagrad. Modeliranje zajema predstavljanje vedenja, ki je namenjeno učenju z imitacijo ter je primerno zlasti za usvajanje nekaterih, na primer socialnih veščin. Vedenjski eksperiment predstavlja izvajanje vedenja v psihoterapevtskem okolju, s stimulacijo ali v življenjski situaciji, ter opazovanje posledic.

Kognitivna psihoterapija[5]

Kognitivno psihoterapijo lahko opišemo kot uporabo različnih tehnik za spreminjanje nefunkcionalnih prepričanj in odklonskega procesiranja informacij, ki so značilnost različnih duševnih stisk, težav ali motenj. Znotraj delovnega okvirja kognitivne psihoterapije so ključnega pomena določene razvojne učne izkušnje, ki oblikujejo kognitivne sheme in prepričanja in tako človeka izpostavijo večji ranljivosti v določenih življenjskih okoliščinah. Aktivacija nefunkcionalnih kognitivnih shem in prepričanj v teh okoliščinah vodi v pristranskost pri procesiranju informacij in se izraža kot arbitrarno sklepanje, prekomerno posploševanje, selektivna abstrakcija, magnifikacija in minimizacija, personifikacija ter absolutistično dihotomno razmišljanje. Arbitrarno sklepanje pomeni doseganje določenih sklepov brez argumentov in dokazov ali celo v nasprotju s temi. Prekomerno posploševanje zajema oblikovanje splošnih sklepov na osnovi enega ali nekaj izoliranih primerov ali dejstev ter uporabo teh sklepov tako v podobnih kot v drugačnih okoliščinah. Selektivna abstrakcija pomeni osredotočiti se na en element ter ignorirati druge in lahko bolj relevantne karakteristike določene okoliščine. Magnifikacija in minimizacija zajema napake v evalvaciji pomembnosti in obsega določenega dogodka, personifikacija pa težnjo pripisovanja povezanosti zunanjih dogodkov z lastno osebo brez realne podlage za tako povezavo. Absolutistično dihotomno razmišljanje predstavlja črno-belo razmišljanje in zaznavanje dogodkov, ljudi in okoliščin kot ekstremnih.

Opisane kognitivne napake in pristranskosti vplivajo na interpretacijo in ocenjevanje vsakodnevnih interakcij, okoliščin in dogodkov ter s tem vzbujajo odklonske čustvene in vedenjske odzive. V teoretičnem okviru kognitivne psihoterapije so tako čustveni in vedenjski odzivi neposredne posledice teh interpretacij in ocen, nefunkcionalni odzivi pa se pojavijo samodejno in brez zavestne evalvacije. Človek je zaradi tega prepričan, da so njegove interpretacije in ocene, misli in čustva odsev realnosti, kar mu povzroča različne vrste stisk in težav. Dodatni pomemben vidik kognitivnega modela je upoštevanje interakcije med različnimi elementi in predstavami, ki vodijo v povratne zanke. Kognitivna psihoterapija je usmerjena v ocenjevanje in se osredotoča na predispozicijske dejavnike, sprožilne dejavnike in vzdrževalne dejavnike. Med predispozicijskimi dejavniki išče osebnostne lastnosti, deficite v določenih veščinah, disfunkcionalna prepričanja, slabo socialno mrežo ipd., med sprožilnimi dejavniki različne dogodke ter med vzdrževalnimi dejavniki samodejne negativne misli, izogibajoča vedenja ipd. Z ocenjevanjem dejavnikov je v kognitivni psihoterapiji klinično formuliran problem, tovrstno razumevanje težav pa nadalje usmerja specifične terapevtske postopke.

Glavne strategije kognitivne psihoterapije zajemajo kognitivno prestrukturiranje, učenje reševanja problemov ter vedenjske eksperimente. Kognitivno prestrukturiranje je sestavljeno iz natančne analize s problemom povezanih samodejnih misli, s katero je opredeljen subjektivni pomen teh istih misli in njihovega izvora. Cilj kognitivnega prestrukturiranja je vnovična ocena in oblikovanje bolj realistične ali prilagojene interpretacije ter postopno prenašanje nove naravnanosti v kontekst vsakodnevnega življenja. Učenje in reševanje problemov vključuje konfrontacijo s konfliktnimi in stresnimi situacijami ter zajema vel faz, ki se jih pacient uči tekom psihoterapevtskega procesa. Faze soočanja so sestavljene iz usmeritve na problem, specifične opredelitve problema, oblikovanja možnih rešitev, raziskovanja prednosti in slabosti oblikovanih rešitev, izbire najbolje rešitve, prenosa te rešitve v prakso in ocene rezultatov. Vedenjski eksperiment vključuje predvidevanje določenih negativnih vedenjskih odzivov ter načrtovanje posega v te vedenjske odzive med psihoterapevtskim srečanjem, nato pa prenos strategije v akcijo.

Temeljna razlika med kognitivnim in vedenjskim modelom psihoterapije je v različnih predpostavkah glede etiologije in vzrokov duševnih motenj. Vedenjska formulacija duševne simptome, težave ali stiske pojasnjuje kot posledice procesov učenja, na primer pomanjkanja nadzora nad okoljem ali pozitivno utrjenega vedenja. Negativne misli kot karakteristika depresije predstavljajo v vedenjskem modelu le eno od posledic procesov učenja in nimajo vzročne funkcije, medtem ko kognitivni model procese učenja pogojuje z oblikovanjem disfunkcionalnim shem ali prepričanj ter jim pripisuje etiološko funkcijo. Kljub razlikam v pojasnjevanju nastanka duševnih težav, kognitivna psihoterapija sistematično uporablja vedenjske tehnike, kot je na primer načrtovano nagrajevanje aktivnosti ali učenje določenih veščin. Kognitivno psihoterapijo zaradi tega poznamo predvsem kot kognitivno-vedenjsko psihoterapijo. Glavna karakteristika kognitivne psihoterapije je osredotočenost na spreminjanje problematičnih kognitivnih vzorcev, kot so avtomatske negativne misli, ter disfunkcionalnih prepričanj ali shem, ki pogojujejo te misli. Cilj kognitivne psihoterapije je oblikovanje učinkovitih strategij soočanja s čustvenimi obremenitvami, dolgoročno čustveno in psihosocialno prilagajanje ter posledično pozitivno učinkovanje na kakovost življenja. Čeprav je bil kognitivni model psihoterapije sprva v uporabi zlasti na čustvene motnje, kot so depresivna motnja, generalizirana anksiozna motnja in panična motnja, danes kognitivne klinične intervencije pokrivajo tudi psihoterapijo osebnostnim motenj, somatomorfnih motenj in pozitivnih psihotičnih simptomov v primeru slabega odzivanja na psihofarmakološko terapijo.

***

[1] Beck, J. S. (2011), Cognitive behavior therapy: basics and beyond. New York: The Guilford Press.
[2] Field, T. A., Beeson, E. T., Jones, L. K. (2015). The New ABCs: a practitioner’s guide to neuroscience-informed cognitive-behavior therapy. Journal of mental health counseling, 37 (3), 206–220.
[3] Jackson, C., Nissenson, K. in Cloitre, M. (2009). Cognitive-behavioral therapy. V: Courtois, C. A. in Ford, J. D. (ur.), Treating complex traumatic stress disorders (adults): scientific foundations and therapeutic models (243–264). New York: The Guilford Press.
[4] Urstadt, U. (2018). Depicting basic tenets of CBT. Pridobljeno z https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy (15. 10. 2018)
[5] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009). Clinical practice guideline on major depression in childhood and adolescence. Quality plan for the national health system. Lizbona: Ministry of health and social policy.
[6] Working group of the clinical practice guideline on the management of major depression in childhood and adolescence (2009).
Tyng, C. M., Amin, H. U., Saad, M. N., Malik, A. S. (2017). The influences of emotion on learning and memory. Frontiers in psychology, 8(1), 1454.

Tag: psihoterapevtski proces