Nadajenost osebnostnih motenj

Osebnostne motnje so motnje, ki jih povzročajo izrazito izražene osebnostne značilnosti. Večinoma jih enoznačno predstavljamo patološko, kot problem. Kot večina pojavov, pa imajo negativne in pozitivne plati. Osebnostne motnje izhodiščno označujemo kot neobičajne vzorce čustvovanja, zaznavanja, doživljanja, razmišljanja, pomnjenja, predpostavljanja, izražanja, vedenja, povezovanja, komuniciranja. Zaradi te neobičajnosti lahko v družbenih in medosebnih stikih povzročajo neskladnosti, trenja, konflikte in težave osebi z osebnostno motnjo ali njeni okolici. Osebnostne motnje posledično pogosto ne le obravnavamo, ampak tudi opredeljujemo z vidika teh težav. Bolj celostno razumevanje osebnostnih motenj pa razkriva njihove druge plati. Neobičajne osebnostne značilnosti ne morejo imeti samo slabih posledic. Eden pomembnih vidikov osebnostnih motenj so različne vrste nadarjenosti.

Osebnost razumemo kot množico osebnostnih značilnosti. To so načini vedenja, odzivanja, delovanja v odnosih, doživljanja, čustvovanja, razmišljanja itn. Vaša osebnost je lahko takšna, da ste bolj ali manj odprti, bolj ali manj vestni, bolj ali manj družabni, bolj ali manj podredljivi, bolj ali manj čustveni itn. Najbolj verjetno je, da se na teh dimenzijah uvrščate nekam v sredino. Če se na kakšni od osebnostnih dimenziji uvrščate na en skrajni konec, to običajno pomeni, da se tudi na kakšni drugi dimenziji uvrščate na drugi skrajni konec. Če ste denimo zelo družabni obstaja velika verjetnost, da ste na drugi strani manj samostojni in težko prenašate samoto. To so povsem hipotetične kombinacije. Če ste v čem nadpovprečni, pa je praviloma tako, da ste v čem drugem podpovprečni. Osebnostne motnje lahko s tega vidika prepoznavamo kot neenakomerne in neobičajne razporeditve življenjskih veščin.[1]

Če pri sebi prepoznavate lastnosti osebnostne motnje, lahko to pomeni da ste v zgodnjem ali kasnejšem obdobju preživeli v bolj ekstremnih okoliščinah. Lahko tudi pomeni, da ste vrojeno prilagojeni preživetju v neobičajnih pogojih. Posledično težko delujete v običajnih razmerah, v katerih najbolje deluje večina ljudi. To lahko vam in drugim povzroča težave. Med neobičajnimi osebnostnimi značilnostmi so npr. visoka odpornost na pritiske, prisila nenehnega delovanja, zmožnost velike samotnosti, velike kapacitete samozaščite, zmožnost intenzivnega čustvovanja, sposobnost samozatajevanja. Veliko teh karakternih lastnosti se je preprosto ohranilo skozi zgodovino človeške vrste, ker so zagotavljale pomembno prednost in preživetje posamezniku in skupnosti. Če ne bi zagotavljale prednosti in preživetja, se ne bi ohranile. Te iste skrajne lastnosti najdemo tudi v biografijah številnih posameznikov s ključnimi doprinosi za človeštvo.[2] Izjemni posamezniki skoraj potrebujejo izjemne lastnosti, kajne?

Le redko kdo lahko sproščeno in zbrano brez čustev reže človeško srce in opravlja delo srčnega kirurga. Imeti mora psihopatske lastnosti. Za psihopatsko osebnostno motnjo je značilno plitko čustvovanje.[3] Čustva človeka usmerjajo, da kaj stori oz. počne ali pa da česa ne stori oz. ne počne. Uravnavajo razmišljanje in zaznavanje. Če čustva ne usmerjajo vaših zaznav, doživljanj, razmišljanj, ravnanja, se lahko glede teh povsem premišljeno odločate. Če vas ni strah, kaj si bodo o vas mislili drugi, si upate se bolj drzno postavljati zase. Če vas ni strah skočiti v reko, lahko iz nje rešitev utapljajočega se otroka. Ker vas ne zmedejo čustva, lahko razmišljate strateško, odlično komunicirate, sledile zastavljenemu. Grandioznost, prepričljivost, šarm, brezobzirnost, odsotnost obžalovanja in zmožnost manipulacije lahko uporabljate v dobre in zle namene. [4]

Civilizacijski napredek pogosto sloni na samotnem delu posameznikov z izjemnimi intelektualnimi in kreativnimi sposobnostmi. Biografije pomembnih izumiteljev, mislecev, umetnikov, znanstvenikov, filozofov in aktivistov kažejo, da neredko izbirajo bolj ali manj družbeno izolirano življenje in gojijo malo medosebnih odnosov. Njihove osebnosti odražajo lastnosti shizoidnih karakterjev. Za njih so hkrati značilne slabše osnovne življenjske zmožnosti in šibke odnosne kapacitete.[5] Če ste shizoidno strukturirani, vam lahko težave povzročajo povezovanje z drugimi, medosebna intimnost, seksualnost, fizični stik z ljudmi, čustvovanje, navezanost ipd. Lahko pa vam introvertnost in odmaknjenost ne povzročata posebnih težav ali stisk, le živite na svojstven način. Ne udeležujete se običajnih družbenih aktivnosti ter veselja, hrepenenj, želja, strahov ne delite z drugimi. Neodvisnost in samostojnost vam omogočata, da življenje podredite svojim ustvarjalnim procesom. Ljubezen, skrb, strast, čas, pozornost, energijo, osredotočenost, ki jih ljudje običajno namenijo svojim bližnjim, posvetite drugim projektom.

Za obsesivno-kompulzivno osebnostno motnjo je značilna prisila k delovanju. To pomeni močno usmerjenost v naloge in cilje. Če imate značilnosti obsesivno-kompulzivne motnje, nimate dostopa stanja počitka. Obsesivno-kompulzivna osebnost premore veliko volje ali motivacije za kontinuirano delo, zato je struktura značilna za najbolj plodne podjetnike. Prisila delovanja lahko zagotavlja impresivno produktivnost. Strategijo, da ste nenehno zasedeni in usmerjeni v delo, sicer lahko zlorabljate, da se izognete stiku z bolečimi in težkimi občutki iz preteklosti ali sedanjosti. Strategija je običajno zelo učinkovita. Včasih se te strategije poslužujejo tudi druge osebnosti. Če ne želite čutiti ali razmišljati o čem, kar boli, ste stalno zaposleni. Pozitivna, produktivna in konstruktivna strategija ima torej tudi negativno plat, ki lahko vodi v odvisnost.[6]

Narcistično osebnost in odvisnostno osebnost lahko povežemo z nadpovprečnimi zmožnostmi prizadevanja za lastne interese in nadpovprečnimi zmožnostmi odpovedovanja. V prvem primeru gre za izrazito postavljanje sebe pred druge in v drugem za izrazito postavljanje druge pred sebe. V običajnih življenjskih okoliščinah nobena skrajnost ni dobra, saj bodisi vi jemljete drugim, bodisi dovolite, da drugi jemljejo vam. V obeh primerih je kdo oškodovan. Lahko pa zmožnosti omogočita preživetje v ostrih razmerah, kjer so materialni in psihični viri preživetja izjemno skopi in običajni ljudje v njih ne bi preživeli.

  • Narcistična struktura se na ogrožajoče razmere odzove z napadom. Če ste narcistično strukturirani, lahko dobro poskrbite za svoje interese in ste radi v ospredju. Narcistične osebnosti blestijo na področjih, kjer so potrebne veščine nastopanja in predstavljanja. Občudovanje krepi pozicijo moči in dostop do virov. Narcistična struktura vam lahko zelo pomaga, da uspete v zabavni industriji in politiki. Narcistične osebnosti so neredko tudi oportunistični podjetniki, ki najdejo najhitrejše načine, kako uspeti.
  • Odvisnostna struktura se na ogrožajoče razmere odziva na način sprejemanja. Pogosta strategija sprejemanja sta nega in skrb za druge, razdajanje časa, energije, prostora in čustev. Razvoj strategije odpovedovanja okrepi zgodnja konstelacija, v kateri otrok prevzema vlogo starša. Skrb je lahko usmerjena v ljudi, živali, naravo. Odvisnostna osebnost lahko s predajanjem in odrekanjem ogromno prispeva. Pogosto se zgodi, da je gonilna sila, vendar ne zahteva pravic do prepoznavnosti ali izpostavljenosti. Odvisnost pri odvisnosti motnji pa je zapletena. Bolj kot je druga oseba odvisna od vas, bolj ste vi odvisni od njene odvisnosti.

Borderline (mejna) osebnostna motnja označuje čustveno intenzivne osebnosti. Zaradi čustvene intenzivnosti ste lahko nestabilni in nepredvidljivi, vendar tudi visoko intuitivni in dojemljivi.[7][8] Splošna funkcija čustev je samodejno in hitro informiranje o tem, kaj je za vas dobro ali slabo ter na kak način.[9][10] Če imate značilnosti borderline osebnosti, lahko pri sebi opazite nadpovprečno razvite zmožnosti zaznavanja čustvenih indicev in čustvenih stanj pri drugih.[11][12][13] Bolj ali manj jasno lahko pri drugih prepoznavate tudi zavedne in nezavedne misli in občutke, celo fizična občutja.[14][15] Borderline motnja je lahko zaradi tega povezana z izkušnjo, da se vas ljudje izogibajo. Vaše zaznavanje njihovih notranjih procesov jim ni prijetno.[16] Zaradi takšnega podpražnega stika lahko imate tudi dobro sposobnost vplivanja na druge in vzpostavljanja intenzivnih odnosov.[17] Nadpovprečna intuitivnost in dojemljivost lahko prinašata dobro in slabo, ugodje in neugodje, koristno in škodljivo. Izid je pogosto odvisen od številnih razvojnih in kasnejših dejavnikov in okoliščin.[18]

Kaj storiti z vsemi temi izjemnimi osebnostmi? Se vam zdi, da jih moramo zdraviti?

***

[1] Paul, F. (2019). Gifts of wounds and personality disorders traits. Oregon: TedxBend
[2] Paul, 2019.
[3] Paul, 2019.
[4] Dutton, K. (2012). The wisdom of psychopaths: what saints, spies, and serial killers can teach us about success. New York: Scientific American.
[5] Newport, C. (2016). Deep work: rules for focused success in a distracted world. New York: Piatkus.
[6] Paul, 2019.
[7] Selby, E. A. in Joiner Jr, T. E. (2009). Cascades of emotion: the emergence of borderline personality disorder from emotional and behavioral dysregulation. Review of general psychology, 13(3), 219–229.
[8] Leible, T. L. in Snell Jr, W. E. (2004). Borderline personality disorder and multiple aspects of emotional intelligence. Personality and individual differences, 37(2), 393–404.
[9] Davis, K. L. in Panksepp, J. (2018). The emotional foundations of personality: a neurobiological and evolutionary approach. New York: WW Norton & Company.
[10] Panksepp, J. (2004). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. Oxford: Oxford university press.
[11] Daros, A. R., Uliaszek, A. A. in Ruocco, A. C. (2014). Perceptual biases in facial emotion recognition in borderline personality disorder. Personality disorders: theory, research, and treatment, 5(1), 79–89.
[12] McLaren, 2013.
[13] Gleichgerrcht and Decety, 2012.
[14] Birg, J. A. (2020). Borderline personality disorder traits and empathy: the moderating role of emotion regulation. New Yokr: American University.
[15] Gleichgerrcht, E. in Decety, J. (2013). Empathy in clinical practice: how individual dispositions, gender, and experience moderate empathic concern, burnout, and emotional distress in physicians. PloS one, 8(4), e61526.
[16] Hughes, C. D. (2017). Biases in affective forecasting and recall as a function of borderline personality disorder symptoms. Brunswick: Rutgers University.
[17] Park, L. C., Imboden, J. B., Park, T. J., Hulse, S. H., & Unger, H. T. (1992). Giftedness and psychological abuse in borderline personality disorder: their relevance to genesis and treatment. Journal of personality disorders, 6(3), 226–240.
[18] Paul, 2019.

Učinkovitost online psihoterapije

Med različnimi izzivi, ki jih prinaša epidemija covid-19, je tudi prilagajanje psihoterapije nastalim razmeram. V obdobjih manjšega tveganja skrbimo za razkuževanje površin in zračenje prostorov. Če nam urnik to le omogoča, termine srečanj razporedimo tako, da med njimi zagotovimo daljše razmike. V najbolj kritičnih obdobjih pa se tudi v individualni psihoterapiji srečujemo na daljavo. Na razpolago so nam različna programska orodja, ki omogočajo video komuniciranje. Začasna rešitev je lahko tudi avdio klic, saj telefonsko že desetletja dobro delujejo linije za pomoč v duševni stiski. Psihoterapija nujno ne zahteva fizičnega stika, a je predstava o srečanju na daljavo in prek ekrana najbrž nekoliko neprijetna. Psihoterapevtski odnos je povezan s človeško bližino, ki zagotavlja občutek varnosti. Vzpostavljanje stika prek spletne povezave navdaja z občutki nelagodja, ki ga stopnjujejo občasni komunikacijski šumi. Najbrž se nas večina raje srečuje v živo, vendar pa rezultati študij kažejo, da se učinkovitost obravnave pri takšni menjavi načina dela nič ne spreminja.

Različne raziskave ugotavljajo, da je psihoterapija na daljavo toliko učinkovita in dosega enake rezultate kot psihoterapija v živo.[1],[2],[3],[4] Do spletne psihoterapije gojimo tako terapevti kot klienti kljub temu pogosto zadržke. Ob misli na spletno srečevanje, vam je lahko neprijetno, ker je okoliščina izrazito neobičajna.[5] Zaradi tehničnih težav in zatikajočega dvosmernega komuniciranja je lahko psihoterapija na daljavo tudi v resnici manj tekoča. V komunikaciji se lahko počutite manj suverene in težje vzpostavite občutek dobrega stika. Vendar pa lahko tudi takšni izzivi, s katerimi se skupaj srečujemo in jih rešujemo, krepijo občutek povezanosti in skupnega prizadevanja. S postopnim udomačevanjem v spletnem okolju in pri rokovanju z opremo, se sčasoma privadite. Ugotovite lahko celo, da vam spletna psihoterapija iz kakšnih razlogov bolj odgovarja. Lokacijsko je bolj fleksibilna, ni vam treba porabljati časa za pot na lokacijo, v nekaterih primerih vam mogoče zagotavlja celo večjo zasebnost. Obravnavo vam omogoča tudi v primeru, če do lokacije iz kakršnih koli razlogov ne morete fizično dostopati.[6]

Ima pa psihoterapija na daljavo pomembno omejitev. Srečanj se ne morete udeleževati, če na razpolago nimate prostora, ki vam zagotavlja nujno intimo. Nemogoče je dobro delati, če srečanja opravljate v prostoru, iz katerega se vaš pogovor sliši v okolico. Pojavljajo se lahko tudi nekatere težave, s katerimi se pri srečanjih v živo ne srečujete. Potek psihoterapije lahko na primer otežujejo šibka internetna povezava ali slaba programska oprema. Je pa verjetnost takšnih ovir najbrž primerljiva s tistimi, ki smo jih vajeni pri psihoterapiji v živo. Pripetijo se na primer nepredvidljivi dogodki na cesti. Spletna psihoterapija tako v primerjavi s psihoterapijo v živo prinaša določene prednosti in slabosti, kot alternativno obliko pa jo uporabljamo predvsem zaradi boljšega občutka. Če lahko verjamemo rezultatom dosedanjih raziskav, sta oba načina srečevanja v izidih obravnave različnih težav in stisk povsem primerljiva.[7],[8],[9],[10],[11],[12]

***

[1] Wagner, B., Horn, A. B. in Maercker, A. (2014). Internet-based versus face-to-face cognitive-behavioral intervention for depression: a randomized controlled non-inferiority trial. Journal of affective disorders, 15(2), 113–121.
[2] Nordgren, L. B., Hedman, E., Etienne, J., Bodin, J., Kadowaki, Å., Eriksson, S., … in Carlbring, P. (2014). Effectiveness and cost-effectiveness of individually tailored Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders in a primary care population: a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 59(1), 1-11.
[3] Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P. in Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PloS one, 5(10), e13196.
[4] Thompson, R. B. (2016). Psychology at a distance: examining the efficacy of online therapy. Portland: Portland State University.
[5] Békés, V. in Aafjes-van Doorn, K. (2020). Psychotherapists’ attitudes toward online therapy during the COVID-19 pandemic. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 238-348.
[6] Weinberg, H. (2020). Online group psychotherapy: challenges and possibilities during COVID-19—A practice review. Group dynamics: theory, research, and practice, 24(3), 201–213.
[7] Luquiens, A., Tanguy, M. L., Lagadec, M., Benyamina, A., Aubin, H. J. in Reynaud, M. (2016). The efficacy of three modalities of Internet-based psychotherapy for non–treatment-seeking online problem gamblers: a randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 18(2), 36-48.
[8] Zwerenz, R., Becker, J., Knickenberg, R. J., Siepmann, M., Hagen, K. in Beutel, M. E. (2017). Online self-help as an add-on to inpatient psychotherapy: efficacy of a new blended treatment approach. Psychotherapy and psychosomatics, 86(6), 341–350.
[9] Spijkerman, M. P. J., Pots, W. T. M. in Bohlmeijer, E. T. (2016). Effectiveness of online mindfulness-based interventions in improving mental health: a review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical psychology review, 45(1), 102–114.
[10] Castro, A., Gili, M., Ricci-Cabello, I., Roca, M., Gilbody, S., Perez-Ara, M. Á., … in McMillan, D. (2020). Effectiveness and adherence of telephone-administered psychotherapy for depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 260(1), 514–526.
[11] Weightman, M. (2020). Digital psychotherapy as an effective and timely treatment option for depression and anxiety disorders: Implications for rural and remote practice. Journal of international medical research, 48(6), 52–71.
[12] Ahern, E., Kinsella, S. in Semkovska, M. (2018). Clinical efficacy and economic evaluation of online cognitive behavioral therapy for major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes Research, 18(1), 25–41.

Kako se razlikujejo psihoterapevt, psihiater in psiholog?

Psihoterapevt opravlja psihoterapijoPsihoterapevt opravlja psihoterapijo. To pomeni, da vam pomaga predvsem s sistematično strukturiranim delovnim odnosom in nadzorovanim usmerjenim pogovorom. Uporablja lahko tudi alternativne tehnike in vaje, kot so risanje, igre vlog, upodabljanje, ples ipd. Psihoterapevt poklic pridobi s klinično specializacijo, njegova osnovna izobrazba pa ni nujno psihoterapevtska. Za opravljanje psihoterapevtskega dela se lahko poleg psihoterapevtov specializirajo tudi drugi poklicni profili, na primer psihiatri in psihologi, socialni delavci, pedagoški delavci, filozofi, sociologi ipd. Psihoterapevtska specializacija običajno traja vsaj štiri leta, psihoterapevt pa jo lahko v Sloveniji opravlja na več akreditiranih inštitutih.

Psihoterapevt opravlja psihoterapijo.

Psihiater vam predpiše zdravilaPsihiater je zdravnik in vam pomaga zlasti tako, da vam predpiše potrebna zdravila. S psihiatrom se lahko o svojih težavah tudi pogovorite in prejmete nasvet, vendar za takšno obravnavo zaradi sistemskih omejitev pogosto nima veliko časa. Psihiater najprej zaključi splošni 6-letni splošni študij medicine, nato pa še 5-letni študij specializacije. Psihiater svoje storitve opravlja na napotnico.

Psihiater vam predpiše zdravila.

Klinični psiholog obravnava problematiko psihičnih težav in psihičnih motenj v okviru javnih in zasebnih zdravstvenih institucijahPsiholog se od psihoterapevta in psihiatra razlikuje predvsem v tem, da lahko opravlja številne različne poklice. Medtem ko sta delo psihoterapevta in psihiatra omejena na področje duševnega zdravja, se lahko psihologi odločajo tudi za delo v šolstvu, športu, organizacijah, marketingu, forenziki ipd. Psihologi lahko opravljajo specializacijo klinične psihologije, tekom katere se usposobijo za delo na področju zdravstvenega varstva. Klinični psiholog potem obravnava problematiko psihičnih težav in psihičnih motenj v okviru javnih in zasebnih zdravstvenih institucijah. Klinični psiholog lahko svoje storitve opravlja na napotnico.

Klinični psiholog obravnava psihične motnje in težave v okviru zdravstvenega varstva.

Psihoterapija travme

Duševna travma ima veliko obrazov in vsaka globinska psihoterapija je na neki ravni psihoterapija travme. K zavedanju in prepoznavanju različnih oblik travme je v zadnjem desetetju pomembno pripomogel Bessel van der Kolk. Nekdanji psihiater, raziskovalec, psihoterapevt in avtor knjige The Body Keeps the Score sicer raziskuje telesne in biološke temelje in zdravljenje travme. Njegova aktivnost in popularnost pa je vzbudila večje splošno zanimanje za pojav travme in njene posledica. Van der Kolk je na marčevski konferenci letos opozoril, da ima tradicionalni medicinski model diagnostike in duševnega zdravljenja premalo znanstvene in psihološke veljave ter predvsem ni učinkovit pri pomoči žrtvam travme. Posledice travme se namreč zdaleč ne kažejo le v obliki posttravmatske stresne motnje, ampak so različni tipi travme ključni dejavnik praktično vseh duševnih motenj, od osebnostnih do čustvenih. Travma je vsak dogodek, ki v času odvijanja presega vaše kapacitete soočanja in odzivanja ter povzroči bodisi trajno duševno poškodbo bodisi trajno okvaro v obliki obrambnega odzivanja.

Duševna travma je vsak stres, katerega intenzivnost v času dogajanja presega vaše zmožnosti, ne glede na to, ali od povprečja odstopa intenzivnost dogodka ali ste v času odvijanja sami iz takšnih in drugačnih razlogov bolj ranljivi. Najbolj pogosti in najpomembnejši razlog povečane ranljivosti je zgodnja starost. Otroška duševnost je neprimerno bolj občutljiva kot duševnost odraslega, zato možnosti travmatskih učinkov dogajanja povsem običajne intenzivnosti nikdar ne sodite skozi oči odraslega. Travma se poleg tega ne pojavlja zgolj kot posamezni dogodek, ampak jo veliko pogosteje srečujemo v drugi obliki. Travma drugega tipa je kumulativna travma, posledica številnih, ponavljajočih se pojavov drobnega stresorja. Kumulativna travma najpogosteje nastaja v zgodnjih odnosih, saj je odnosno okolje primarno okolje otroške duševnosti. Otrokov nevroendokrini sistem se razvija glede na odnose, tako kot mlada rastlina raste glede na svoje fizično okolje.

V zgodnjem razvoju, pa tudi v odrasli dobi ste lahko v vsakdanjem življenju izpostavljeni ponavljajočemu doživljanju čustveno obremenilnih interakcij, ki vas zadržujejo v stanju kontinuirane vznemirjenosti. Ob tem se vzbuja vaša potreba se pred temi obremenitvami zavarovati ali razviti načine kompenzacije poškodb. Če ste čustvenim obremenitvam izpostavljeni v zgodnjem obdobju, ko se aktivno razvijajo limbični deli vaših možganov, se ti deli prilagodijo delovanju v patogenih okoliščinah. Strukture, ki se razvijajo kasneje in kot nadgradnja limbičnih delov, so nato prav tako prizadete. Če odraščate v okolju, ki vam povzroča kontinuirane mikrostrese, se vaš organizem prilagodi na različne načine, npr. razvijete stalno pripravljenost na nevarnost v obliki generalizirane anksioznosti. Organizem lahko zaradi stalne pripravljenosti in odzivanja na stresorje prej ali kasneje tudi pregori, kar se pokaže v obliki akutne ali kronične depresije.

V psihoterapiji takšne posledice travme zdravimo na isti način, na katerega so nastajale. Z raziskovanjem, spominjanjem, podoživljanjem postopoma aktiviramo vaše prizadete živčne mreže in nevroendokrine sisteme. Z nadzorovano in sistematično aktivacijo vpeljujemo interakcijo travmatiziranih mehanizmov in sistema zavedanja, s čimer postopoma krepimo vaše notranje zmožnosti usmerjanja in obvladovanja posledic travme. Z delom v varnem in podpornem psihoterapevtskem okolju pogojujemo vnos pomiritvene korektivne izkušnje ob stiku z obremenitvami in s spominom nanje. Soočanje z vsebinami, ki so v času hude ranljivosti povzročale premočne obremenitve in preintenzivno stimulacijo, lahko prinese tudi uvid v to, da ste danes veliko močnejši in iste vsebine niso več isto ogrožujoče. Bistvenega pomena v psihoterapiji travme je temeljito procesno delo, ki zahteva potrpežljivost, čas in predanost obeh; vas in vašega psihoterapevta.

Osnovna biologija psihoterapije

Psihoterapija se kot disciplina od začetkov, skozi desetletje svojega razvoja ter vse do danes postavlja v specifične družbene pozicije.[1],[2] Že ob nastanku psihoanalitične metode kot prve deklarativne oblike psihoterapije so se vnele polemike, ali naj psihoterapijo izvajajo zdravniki in če (ni)so za to bolj ali manj primerno usposobljene druge stroke.[3] V 50. letih 19. stoletja je proti psihoterapiji ostro nastopil z več vidikov kontroverzen psiholog Eysenck, ki je s svojimi študijami dokazoval, da je psihoterapija neučinkovita ter celo škodljiva.[4] Prvi se je dokazovanju nasprotnega v 60. letih posvetil Strupp,[5],[6] ki so mu sledili drugi avtorji,[7],[8] vendar debata še danes ni dosegla konsenza.[9],[10] Poleg številnih študij, ki ugotavljajo učinkovitost psihoterapije, veliko kritikov ostaja skeptičnih. Uporaba psihoterapije je v okviru zdravstvene dejavnosti kljub temu naraščala do 90. let, od odkritja antidepresivov vrste SSRI pa v javnih zdravstvenih sistemih beležimo njen padec.[11],[12],[13],[14] Medtem ko obseg psihoterapevtskih storitev v zasebnem sektorju raste, je v zdravstvu bolj razširjeno predpisovanje zdravil. To je zanimivo, ker za psihofarmake v velikem deležu ne vemo točno, po kakšnih poteh pravzaprav delujejo.[15] Učinkovalnost psihoterapije pa lahko pojasnimo na več ravneh, tudi na biološki.

Delovanje psihoterapije na biološki ravni ponazarjajo različne nevrološke raziskave s snemalnimi metodami. Tekom različnih oblik psihoterapije, vse od bolj kognitivno-vedenjskih do bolj psihodinamskih, lahko sočasno s spremembami, ki se odražajo na duševni ravni, na organski ravni opazujemo spremembe v obliki nastajanja novih nevronskih povezav in zgoščanja možganskih struktur. Kot učinek psihoterapevtskega procesa se kaže postopno spreminjanje aktivacijskih vzorcev, tako da postajajo nekatere možganske strukture ter nekatere povezave med njimi bolj in druge manj aktivne. Psihoterapija je s človekovim živčnim sistemom v interakciji na isti način, na katerega se možgani razvijajo, zorijo in delujejo tekom življenja, interakcija pa je pri tem terapevtsko oblikovana. Psihoterapija sledi principom evolucijske adaptacije, genetike in epigenetike ter predvsem zdravi problematične prilagoditve možganov na isti način, na katerega so se razvile. Med psihoterapevtskih procesom prihaja do postopne deaktivacije neustreznih nevronskih poti, ki so podlaga nefunkcionalnim in patološkim vedenjskim, kognitivnim in čustvenim vzorcem, s tem ko nastajajo nove funkcionalne nevronske povezave.

Mesta povečane in zmanjšane možganske aktivnosti med inhibicijo vedenja ob negativnem čustvenem dražljaju.[16]
Možgani delujejo tako, da človekove izkušnje in spomine mapirajo s tvorjenjem trilijonov nevronskih povezav. Te medsebojne povezave tvorijo večje mreže, ki se razpredajo vertikalno in horizontalno med različnimi možganskimi središči. Človek je s temeljnimi vzorci delovanja rojen, velik del možganskih poti pa se strukturira v interakciji z okoljem, v katerem se uči delovati. Ko se prilagaja svojemu okolju, možgani s tvorjenjem nevronskih povezav mapirajo njegove čustvene in socialne izkušnje z namenom učinkovitejšega delovanja in obvladovanja interakcije z okolico v prihodnosti. Slabo funkcionalna in patogena odnosna okolja imajo zaradi tega tako globoke in obsežne posledice. Možgani beležijo izkušnje prijetnih in neprijetnih dogodkov, človekovega delovanja in odzivanja ter posledic vseh interakcij s primarnim in sekundarnim okoljem. Oblikovanje individualne nevronske strukture se prične v prednatalnem obdobju ter se najbolj aktivno nadaljuje v otroštvu in mladostništvu, sicer pa v manjši ali večji meri poteka vse življenje. V psihoterapevtskem procesu s ponavljajočimi korektivnimi izkušnjami spodbujamo preoblikovanje oblikovanih vzorcev delovanja, ki povzročajo težave in stiske.

***

[1] Herbert, W. (2014). Why psychotherapy appears to work (even when it doesn’t). Pridobljeno z https://www.psychologicalscience.org/news/were-only-human/why-psychotherapy-appears-to-work-even-when-it-doesnt.html.
[2] Engel, J. (2008). American therapy: the rise of psychotherapy in the United States. New York: Avery.
[3] Freud, S. (1926). Die Frage der Laienanalyse: Unterredungen mit einem Unpartenschen. Berlin: International Psychoanalytic University.
[4] Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of consulting psychology, 16(5), 319-326.
[5] Strupp, H. H. (1963). The outcome problem in psychotherapy revisited. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(1), 1-13.
[6] Strupp, H. H. (1964). The outcome problem in psychotherapy: a rejoinder. Psychotherapy: theory, research & practice, 1(3), 101-114.
[7] Rosenzweig, S. (1954). A transvaluation of psychotherapy: a reply to Hans Eysenck. The journal of abnormal and social psychology, 49(2), 298-304.
[8] Luborsky, L. (1954). A note on Eysenck’s article the effects of psychotherapy: an evaluation. British journal of psychology, 45(2), 129.
[9] Erwin, E. (1980). Psychoanalytic therapy: The Eysenck argument. American Psychologist, 35(5), 435-443.
[10] Barlow, D. H., Boswell, J. F., & Thompson-Hollands, J. (2013). Eysenck, Strupp, and 50 years of psychotherapy research: A personal perspective. Psychotherapy, 50(1), 77-87.
[11] Gaudiano, A. B. (2013). Psychotherapy’s image problem. Pridobljeno z https://www.nytimes.com/2013/09/30/opinion/psychotherapys-image-problem.html.
[12] Pollecoff, M. (2016). Trends in psychotherapy in the UK. London: UK Council for Psychotherapy.
[13] Counseling Directory (2016). Statistics about mental health treatment and services. Pridobljeno z https://www.counselling-directory.org.uk/talk-therapy-stats.html.
[14] Whyman, C. (2018). Rise in demand for private counsellors as patients say NHS waiting lists are too long. Pridobljeno z https://www.mentalhealthtoday.co.uk/news/awareness/rise-in-demand-for-private-counsellors-as-patients-say-nhs-waiting-lists-are-too-long.
[15] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[15]  Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., … in Lenzenweger, M. F. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference‐focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry and clinical neurosciences, 70(1), 51-61.

Trajanje psihoterapevtskega procesa

Če razmišljate o tem, da bi začeli s psihoterapijo, se najbrž sprašujete, kako dolgo bo trajalo, da boste videli prve učinke. Želite si čim hitreje ali pa vsaj jasen odgovor. Žal ima vprašanje še več možnih odgovorov, kot če bi poskušali izračunati, kako dolgo traja, da pridete na Pipanovo. Odvisen je od vaše trenutne lokacije, vrste vašega transporta, vaših trenutnih obveznosti, razmer na cesti zaradi ure, dneva in zapor, mogoče vremena, nenazadnje tudi tega, ali želite na Pipanovo v Ljubljani, Šenčurju, Miklavžu … Dejavniki, ki vplivajo na doseganje psihoterapevtskih ciljev, so še veliko bolj kompleksni in številni. O pričakovanjih glede trajanja se v psihoterapiji pogovorimo na začetku, nato pa spremljamo napredek. Zmeraj sledimo vašim potrebam.

Če potrebujete varen prostor, kjer ste deležni podpore in sprejemanja v trenutkih preobremenjenosti in akutne stiske, vas lahko razbremeni že eno srečanje. Sprejemanje in uresničitev enostavne odločitve ali programiranje omejene vedenjske spremembe lahko ob dobrih pogojih uresničite v nekaj tednih. Za zdravljenje težjih stisk in globjih težav potrebujete dolgotrajnejšo psihoterapijo, ki zajema več faz procesa. Čeprav se psihoterapevtski pristopi razlikujejo v tem, ali učinke povprečno dosegajo hitreje ali počasneje, lahko prehitro doseženi učinki popustijo. S počasnejšimi metodami vplivamo na bolj robustne možganske strukture, s hitrejšimi pa na bolj plastične, ki hitreje pozabljajo. Če se hočete preseliti, potrebujete več časa, kot če greste samo na obisk.


Tako 170 ur rastejo povezave med nevroni[1]

Na biološki ravni se vaše duševno delovanje odvija z aktivacijskimi vzorci nevronov, ki se povezujejo v nevronske mreže. Tako kot s povezovanjem 25 črk v besede in povedi povemo neskončno število zgodb, aktivacija povezovav med nevroni spremlja zaznave, vtise, spomine, čustva, misli, dejanja, navade. Čeprav je velik del nevronskih povezav mogoče spreminjati, to zahteva svoj čas, tako kot vse druge spremembe žive materije. Če želite vzgojiti sončnico, ste omejeni z zakonitostmi naravnega procesa rasti in isto velja za vaše možgane. Ker svojega duševnega razvoja ne vidite, kot vidite rožo, lahko oblikujete previsoka pričakovanja. Lahko se vam zdi, da bi morali svoja vedenja, razmišljanja, čustvovanja spremeniti z enkratno odločitvijo. Če si predstavljate, da je vaše delovanje spojeno s fiziološkimi procesi, boste morda lažje sprejeli, da potrebujete čas.


HCP posnetek možganskih poti [3]

Ob vprašanju, kdaj lahko pričakujete učinke, imejte torej v mislih tudi vprašanje trajnosti psihoterapevtskega izida. Možnosti, da globoko spremembo sprožimo z enim ukrepom, na primer z nekim pomembnim uvidom, ki deluje kot vzvod in ima zato dolgotrajni učinek, so drobne. Če želimo čim prej olajšati hudo stisko, hkrati pa kasneje zagotoviti trajno spremembo, lahko v različnih fazah psihoterapije uporabimo različne vrste metod. K prestrukturiranju vzorcev pristopimo z obeh smeri, hitrejše in kratkotrajne ter počasnejše in dolgotrajne, poti pa na koncu združimo. Tudi kombiniran pristop pa prinaša kompromis, saj lahko pogojuje podaljšanje  procesa kot celote. Pri doseganju trajnih psihoterapevtskih sprememb preprosto ne moremo zaobiti postopnega napredovanja in nihanj v procesu. Dobro je, če ste na to pripravljeni ter se odločate z realnimi pričakovanji.

***

[1] Needleman, L. (2015). Neuron time-lapse video. Pridobljeno z https://www.youtube.com/watch?v=cvcsZxfE2HY.
[2] Knekt, P., Virtala, E., Härkänen, T., Vaarama, M., Lehtonen, J., & Lindfors, O. (2016). The outcome of short-and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychological medicine, 46(6), 1175-1188.
[3] Human Connectome Pproject (2019). White matter fiber arhitecture from the Connectome Scanner dataset. Pridobljeno z http://www.humanconnectomeproject.org/gallery/.

Sanje v psihoterapiji

Kaj ste danes sanjali? Si sanje kdaj poskusite pojasniti? V psihoterapiji veliko pristopov dela s sanjami, interpretiranje sanj pa je bila pravzaprav ena prvih psihoterapevtskih metod. Interpretacija sanj temelji na predpostavki, da sanje bodisi neposredno izražajo vaše nezavedne vsebine bodisi jih izražate, ko sanje interpretirate.[1]  Sanje raziskujemo že več desetletij, vendar še vedno nismo dosegli konsenza glede osnovnih vprašanj. Zakaj sanjamo? Kako sanjamo? Enega od odmevnih fiziološk

ih modelov sanjanja je ob koncu 80. let prejšnjega stoletja opisal psiholog Allan Hobson. , ki je izhajal iz aktivacijsko-sintetične hipoteze. Predpostavil je, da se med REM spanjem v možganskem deblu prožijo naključni nevronski signali ter se od tam širijo v korteks in limbični del možganov, kjer neposredno oblikujejo vizualne in motorične halucinacije, čustvovanje in bizarne kognitivne procese, značilne za sanjsko dejavnost. Ti kaotično generirani signali naj bi delovali kot fiziološke Rorschachove slike, ki sprožajo asociativne procese sintetiziranja podob in konstrukcijo sanjskih scenarijev. Nevropsihoanalitik Solms v zadnjih desetletjih dokazuje, da je aktivacija možganskega debla za sanjanje nujna, vendar ni dovolj. Za oblikovanje posebne karakteristike sanjske zavesti so pomembni tudi aktivacija temeljnih čustvenih in motivacijskih mrež v limbičnih in paralimbčnih možganskih predelih, aktivacija zaznavnega sistema v zadnjih delih možganov ter deaktivacija mehanizmov izvršilnega kognitivnega nadzora. Solms svoja dognanja argumentira s študijami poškodb različnih delov možganov, ki kažejo, katere funkcije sanj so ob poškodbi določenega nevronskega področja okrnjene.[2]

Ne glede na to, ali vsebina in pomen sanj nastajata neposredno tekom sanjanja ali kasneje ob poskusih priklica in interpretacije, je za psihoterapijo pomembno, da sanje oblikujejo osebne pripovedi, vsebujejo osebne simbole in imajo psihološki pomen. Medtem ko skušamo sanjske procese razvozlati s pomočjo biologije, tudi v psihoterapiji ugibamo, kakšni mehanizmi iz vaših izkušenj in doživljanj oblikujejo sanjske vzorce. Freud je predlagal, da sanje izhajajo iz stereotipnih vzorcev, ki jih oblikujejo zgodnje izkušnje in ki se aktivirajo ob interakcijah z drugimi tekom življenja. Psiholog Luborsky in sodelavci so v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja razvijali koncept temeljne konfliktne teme odnosov (Core Conflictual Relationship Theme), s katerim so prikazali transfer oz. ponavljanje človekovih življenjskih vzorcev. V študijah so zbirali različne vrste zgodb, od resničnih do izmišljenih in sanjskih ter iz prepisov izluščili narative, želje, strahove, reakcije, misli, občutke in dejanja. Pri tem so ugotavljali presenetljivo podobnost med različnimi zgodbami istega posameznika, naj si je šlo za zgodbe iz zgodnjega otroštva, iz sedanjosti, fantazije in/ali sanje. Tekom psihoterapevtskega procesa so vzorci počasi izgubljali na rigidnosti, bili manj stereotipizirani ter dopuščali alternativne scenarije. Spremembe v narativnih vzorcih so kazale korelacijo z zmanjšanjem psihopatologije, npr. depresivnimi simptomi in anksioznostjo. Delo na postopnem razkrojevanju vzorcev je lahko izhajalo bodisi iz vsakodnevnega dogajanja, iz preteklih izkušenj ali iz sanjskega materiala.

Vaughan[3] človekove možgane opisuje kot sintetizator, ki na osnovi zgodnih izkušenj oblikuje osebne zgodbe in osebne like ter usmerja vaš pristop in doživljanje v vsakodnevnih odnosih. Tudi med sanjanjem vaši možgani snujejo vsebine, ki tako izražajo vaše reprezentacije sebe in drugih. Sanje hkrati izražajo čisto obliko notranjih vsebin, saj nanje ne vplivajo interakcije v realnem času, ampak se nastajanje odvija v omejenem prostoru vašega notranjega sveta. Sanje nam tako služijo kot vsebine za odkrivanje vaših mehanizmov zaznavanja, interpretacije, doživljanja in interakcije, ki se kažejo skozi sanjske zgodbe in občutenja. Ob pripovedovanju sanjskih vsebin se s podoživljanjem aktivirajo nevronske mreže, ki so nosilke notranjih mehanizmov in temeljnih vzorcev vašega delovanja. Ob asociiranju in interpretaciji pomenov pa v psihoterapiji ustvarjamo nove povezave in nove vzorce. V psihoterapevtskem procesu tako nastajajo novi nevronski vzorci in se krepijo, nekateri stari pa šibijo in se prekinjajo, s čimer se preoblikujejo vaše notranje naracije. Proces je postopen in dolgotrajen, tako kot vsak proces preoblikovanja žive snovi.

***

[1] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.
[2] Ruby, P. M. (2011). Experimental research on dreaming: state of the art and neuropsychoanalytic perspectives. Frontiers in Psychology, 2(1), 286–295.
[3] Vaughan, C. S. (2019). The talking cure. The science behind psychotherapy. New Work: International Psychotherapy Institute.

Ozaveščanje v psihoterapiji

V psihoterapiji se pogosto posvečamo ozaveščanju vašega nezavednega doživljanja. Ozaveščanje se ne nanaša nujno na travmatične spomine, ki bi jih zaradi nevzdržnosti potlačili. Pogosteje ozaveščamo vsakdanje dogajanje, spregledana občutenja, čustvene spomine. Vaš organizem je biološko programiran, da varčuje z delovnim spominom, zato procese doživljanja in ravnanja avtomatizirate. Človekov delovni spomin, vključno s pozornostjo in zavedanjem, je v primerjavi z nezavednim spominom zelo omejen. Zavedno se zato posvečate le procesom, ki samodejno (še) ne morejo potekati. Ko nekaj vsaj za silo obvladate, začnete t delati samodejno in nezavedno. Tak delovni mehanizem lahko potem ostane takšen, kot ste ga shranili, lahko pa se brez vaše zavednosti tudi spreminja. V psihoterapiji (poleg ostalega) opazujemo, ali so vaši samodejni mehanizmi  funkcionalni ali bi jih bilo bolje prilagoditi. V ta namen jih ozaveščamo. (Ni pa ozaveščanje edini način prilagajaja samodejnih mehanizmov.) Ozaveščanje lahko v biološkem jeziku opišemo kot prestrukturiranje vaši možganov, tako da se krepijo povezave nevronskih mrež nezavednega spomina in nevronskih mrež zavednih procesov.

Čeprav o tem skoraj gotovo ne razmišljate, vsakodnevno uporabljate različne spominske sisteme.[1] Na primer kratkoročnega in dolgoročnega. Kratkoročni spomin je delovni spomin,[2] s katerim obdelujete podatke, kot so vidni in slušni dražljaji, kognitivne podatke, kot so številke, besede, ipd. Te podatke pridobivate z zaznavanjem iz okolice in s priklicem iz svojega dolgoročnega spomina. Če so podatki pomembni ali se ponavljajo, jih integrirate v dolgoročni spomin, drugače pa jih zavržete. Dolgoročni spomin ima veliko večje kapacitete, zato tja hranite vsebine, ki jih ne potrebujete v delovnem spominu. Delovni spomin lahko deluje z vašim zavedanjem in brez njega, ne morete se pa zavedati, česar ne prikličete v delovni spomin.[3][4]  Nekatere vsebine iz dolgoročnega spomina lahko enostavno prikličete v kratkoročnega, druge težje, tretjih pa sploh ne. Veliko vsebin, ki jih lahko, pa sami po sebi ne bi priklicali v delovni spomin, ker to namensko redko počnemo. Razen v psihoterapiji. 😉

V dolgoročni spomin hranite deklarativne in nedeklarativne podatke. Deklarativni podatki so takšni, ki jih lahko ubesedite (deklarirate), na primer dogodki (epizodični spomin) in teoretična znanja (semantični spomin). S semantičnim spominom se v psihoterapiji ne ukvarjamo pogosto. Veliko več se posvečamo epizodičnemu spominu, saj obiskujemo različne dogodke iz vaše preteklosti. Pri tem smo posebej pozorni na čustvene spomine, ki so s temi dogodki povezani. Čustveni spomini so v osnovi nedeklarativni in implicitni. To pomeni, da jih lahko približno ubesedite z opisovanjem, v psihoterapiji pa vas spodbujam k temu, da jih podoživljate. Ko čustveni spomin namensko preklicujete v delovni spomin in ga ozaveščate, se krepijo vaše nevronske povezave. Učite se vešče vstopati v stik s svojimi čustvi, jih prepoznavati, upoštevati, sprejeti in asertivno izraziti, če se tako odločite.

Nedeklarativni spomin je sicer impliciten in ga bolj uporabljate, kot da bi ga ubesedovali. Uporabljate ga na primer, ko vozite, se ukvarjate s športom, igrate glasbilo, ali ko čustvujete. V nedeklaratini spomin hranite tudi povezave, ki se jih učite iz izkušenj. To so preprosti asociativni spomini, ki temeljijo na klasičnem pogojevanju. Klasično pogojevanje pomeni, da nek dražljaj, ki bi bil sicer za vas nevtralen, povežete z dražljajem, ki pri vas izzove odziv, nato pa se odzivate tudi na primarno nevtralen dražljaj. Če je vaš zoprni sosed nosi rdeč telovnik, se mogoče zdrznete ob vsakem rdečem telovniku. Rdeč telovnik ste namreč povezali z neprijetnostmi. In obratno, če vaša simpatija vozi rumenega golfa, se vznemirite, ko uzrete katerega koli rumenega golfa. V svoj dolgoročni spomin ste shranili številne asociacije, jih samodejno uporabljate. Mogoče vas bauhausov prodajalec mimogrede strašno ob živce spravi, pa sploh ne veste, zakaj.

Tretja oblika implicitnega oz. nedeklarativnega spomina je neasociativno povezovanje. To je najbolj preprosta biološka oblika učenja, ki zajema senzitizacijo in desenzitizacijo. Desenzitizacija pomeni zmanjševanje odziva na nek nek dražljaj, ki ste mu izpostavljeni. Če začnete nositi ročno uro, najprej čutite, da jo nosite, čez čas pa je ne čutite več. Podobno neobčutljivi lahko postanete tudi na dražljaje, za katere bi vam koristilo, da jih zaznavate. Lahko so to impulzi, ki jih pošiljate sami sebi, lahko so to sporočila vaše okolice, ki jih spregledate. Senzitizacija pa pomeni povečanje odziva zaradi ponavljajočega se izpostavljanja dražljaju. Če vam pušča pipa, boste najbrž v nekaj minutah postali zelo občutljivi na zvok kapljanja. Če je bil starš do vas pogosto kritičen, boste lahko posebej občutljivi na kritiko.

Takšne in podobne vsebine, ki se kdaj povežejo tudi v kompleksne gmote, v psihoterapiji odkrivamo, jih rahljamo, gladimo, povežemo v nove vzorce ipd. Najbrž ne gre toliko za to, da se takšnega duševnega prečiščevanja v psihoterapiji učite, ampak da vam predvsem samo preide v navado. Mogoče se vam je že ob teh primerih utrnil kakšnen uvidi v vaše samodejne vzorce. Če niso preveč osebne narave, jih lahko podelite v komentarjih.

***

[1] Sayin, A. in Ceylan, M. E. (2013). The neurobiology of transference. The journal of mind and behavior, 34(3/4), 233–258.
[2] Kratkoročni in delovni spomin nista povsem sinonimna koncepta, vendar glede razlikovanja še nismo dosegli konsenza. Aben, B., Stapert, S. in Blokland, A. (2012). About the distinction between working memory and short-term memory. Frontiers in psychology, 3(1), 301–3010.
[3] Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A. in Hudspeth, A. J. (2013). Principles of neural science. New York: McGraw-Hill.
[4] Persuh, M., LaRock, E., & Berger, J. (2018). Working memory and consciousness: The current state of play. Frontiers in human neuroscience, 12, 78.
[5] Panksepp, J. (2010). Affective neuroscience of the emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression. Dialogues in clinical neuroscience, 12(4), 533–545.

Kategorizacije simptomov

Trenutna razvojna faza razumevanja duševnosti še ni dosegla stopnje, na kateri bi sprejeli dogovor glede kategorizacije duševnih težav, motenj in bolezni. V zahodnem prostoru sta v uporabi dva glavna psihiatrična diagnostična priročnika, ki duševne motnje klasificirata po simptomatskih slikah. Duševna motnja je definirana kot seznam izbranih simptomov, od katerih moramo potrditi določen delež, da diagnozo … Continue reading “Kategorizacije simptomov”

Trenutna razvojna faza razumevanja duševnosti še ni dosegla stopnje, na kateri bi sprejeli dogovor glede kategorizacije duševnih težav, motenj in bolezni. V zahodnem prostoru sta v uporabi dva glavna psihiatrična diagnostična priročnika, ki duševne motnje klasificirata po simptomatskih slikah. Duševna motnja je definirana kot seznam izbranih simptomov, od katerih moramo potrditi določen delež, da diagnozo potrdimo. Ta pristop uporabljata Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj (DSM) ter Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB). Pojavljajo se tudi poskusi etiološke klasifikacije, tj. klasifikacije po mehanizmih nastanka, vendar za tako klasifikacijo primanjkuje znanja. Za veliko duševnim motenj in stisk ne znamo u gotovostjo povedati, kako in zakaj so se pojavile, predvsem pa ne znamo pojasniti, kateri sistem ne delujejo. Za razliko od običajnega medicinskega pristopa tudi (še) ne ločimo med zaščitnimi odzivi in okvarami. Prizadevna na področju etiološkega pojasnjevanja in klasificiranja duševnih motenj je že od svojih začetkov psihoanaliza, vendar rezultati niso dovolj prepričljivi, da bi bili širše sprejeti.

Diagnostične priročnike skladno z novimi spoznanji in ugotovitvami redno prenavljamo. Trenutno sta v uporabi peta različica DSM ter deseta različica MKB. Med obema priročnikoma ter njunimi posamičnimi izdajami se pojavljajo različna odstopanja, ki ponazarjajo slabo razumevanje duševnih motenj na trenutni stopnji razvoja. Težave se pojavljajo že na ravni grupiranja duševnih motenj v različne vrste, na primer osebnostne motnje, razpoloženjske motnje, odvisnosti, vedenjski sindromi, organske motnje ipd. Obsesivno-kompulzivna motnja se na primer pojavlja kot osebnostna motnja, kot klinični sindrom, lahko je umeščena med stresne motnje ali stoji kot samostojna kategorija. Tudi druge motnje doživljajo modifikacije opredelitev in pomenovanj ter premike med kategorijami. Zavedanje nejasnosti in nedorečenosti je pomembno za razumevanje, da so diagnoze le imena, ki jih nadenemo skupini simptomov, ki jih pri človeku opazimo. Raziskave veljavnosti diagnostičnih instrumentov pri tem kažejo, da lahko tudi pri teh opažanjih prihaja do pomembnih odstopanj.[1]

S primerjavo različnih klasifikacijskih sistemov vidimo, da večinoma v bolj ali manj skupinih sklopih obravnavamo organske motnje, odvisnosti, shizofrenične motnje, razpoloženjske motnje, osebnostne motnje ter motnje v duševnem razvoju. Motnje v duševnem razvoju in osebnostne motnje veljajo po definiciji za dolgotrajne in stalne motnje, medtem ko se ostale motnje lahko pojavljajo v bolj ali manj kronični ali akutni obliki. Motnje v duševnem razvoju zajemajo različne oblike razvojnih zaostalosti, večinoma kognitivnih in socialnih. Socialne oblike zaostalosti mejijo na čustvene zastoje, ki se pojavljajo pri osebnostnih motnjah. Čustveni zastoji pri osebnostnih motnjah so pri osebnostnih motnjah neposredno povezani z osebnostjo, torej celotnih človekovih duševnim delovanjem. Osebnostne motnje se od zdravih osebnosti razlikujejo v tem, da so osebnostne poteze do te mere izrazite, da posamezniku oz. njegovi okolici povzročajo težave. Psihoterapija osebnostnih motenj teži predvsem k blaženju izrazitosti, ne pa k spremembi osebnosti, medtem ko za motnje v duševnem razvoju ni indicirana. Tudi organskih motenj, kot so demence, običajno se obravnavamo v psihoterapiji, lahko pa psihoterapija pomaga pri duševnih stiskah, ki se pojavljajo zaradi duševne manjrazvitosti ali organske patologije.

S psihoterapevtsko obravnavo zelo pogosto obravnavamo razpoloženjske motnje. Te so lahko pogosto spremljajoči sindromi osebnostnih motenj, duševne manjrazvitosti, organskih motenj, lahko pa se pojavljajo izolirano. Pojavljajo se lahko v akutnih ali kroničnih oblikah in predvidevamo, da so odraz področja človekove ranljivosti in posledica okoliščin. V istih obremenilnih okoliščinah se tako pri različnih ljudeh pojavi bolj ali manj različna simptomatika ter predvsem v različnih intenzivnostih, na primer depresivna motnja, anksiozna motnja, obsesivno-kompulzivna motnjam. Za shizofrenijo ugibamo, da je v veliki meri dedno pogojena, vendar pa je prav tako od okoliščin odvisno, ali pride do njenega izbruha ter v kakšni intenzivnosti. Mnenja glede učinkovitosti psihoterapije pri zdravljenju shizofrenije se razlikujejo ter zajemajo stališča, da je shifofrenijo s psihoterapijo mogoče pozdraviti, da se je s psihoterapijo mogoče z motnjo naučiti živeti, da je motnja brez zdravil neobvladljiva ipd. Glede razpoloženjskih motenj obstaja najvišja stopnja konsenza, da je psihoterapija zelo primerna oblika zdravljenja. S psihoterapevtskimi in dodatnimi podpornimi pristopi običajno obravnavamo tudi odvisnosti.

Probleme prekrivajočih se kategorizacij duševnih motenj pogojuje dejstvo, da skušamo v nekaj enodimenzionalnih kategorij razvrstiti obširne heterogene pojave, ki so v naravi večdimenzionalni in multifaktorski. Umetno razvrščanje je potem žrtev domino efekta, saj v naravi ni »čistih« primerov in sta združevanje in razdruževanje posameznih duševnih lastnosti zgolj arbitrarna. Čeprav smo v preteklosti predvidevali, da bo mogoče bolj jasne klasifikacijske kriterije osnovati na podlagi bioloških modelov, so tudi biološki vidiki delovanja človekove duševnosti in motenj tako heterogeni in kompleksni, da jih še zdaleč niti nismo vseh identificirali, kaj šele pojasnili njihove manifestacije na duševni ravni.[4] Ne glede na to, na katero klasifikacijo se opiramo, moramo torej obdržati v mislih, da gre zgolj za opisne in arbitrarne koncepte, saj so pojavi duševnih motenj v naravi preveč raznovrstni, da bi jih bilo mogoče razvrščati v jasno zamejene skupine.

***

[1] Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M. in Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and psychosomatics, 83(5), 313–336.
[2] McWilliams, N. (2017). Psihoanalitična diagnostika. Ljubljana: UMCO.
[3] Lingiardi, V., & McWilliams, N. (2015). The psychodynamic diagnostic manual. 2nd edition (PDM‐2). New York: The guilford press.
[4] Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical psychology review, 33(7), 846–861.

***

Zdravljenje duševnih motenj

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v … Continue reading “Zdravljenje duševnih motenj”

Zdravljenje duševnih motenj in pomoč iz duševne stiske obsega različne pristope. Med temi so skupinske in individualne psihoterapije, psihološko, psihosocialno, psihoterapevtsko svetovanje, bolnišnično in izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje z zdravili ali elektrokonvulzivnimi terapijami, različni skupinski podporni programi, podporne skupin za samopomoč ter še različne druge alternativne metode. V grobem lahko pristope zdravljenja in pomoči kategoriziramo v psihiatrično obravnavo z zdravili, psihotarapevtsko obravnavo in podporne oblike pomoči.

Psihiatrično zdravljenje poteka bolnišnično in izvenbolnišnično, ambulantno.  Psihiatrično zdravljenje s hospitalizacijo je primerno za hujše in/ali akutne oblike duševnih bolezni, zaradi katerih ima posameznik velike težave v vsakodnevnem  delovanju in skrbi zase, ali če predstavlja grožnjo samemu sebi oz. svoji okolici. Običajno zajema psihofarmakološko zdravljenje, individualno psihoterapevtsko obravnavo in skupinsko psihoterapijo. Izvenbolnišnično psihiatrično zdravljenje v večji meri obsega zdravljenje z zdravili in v manjši meri psihoterapevtsko svetovanje, redkeje pa tudi psihoterapijo pri psihiatru ali kliničnem psihologu na stroške zdravstvenega zavarovanja.

Pristopi k obravnavi duševnih stisk in zdravljenje duševnih motenj so v veliki meri pogojeni z družbenimi sistemi, ki v sisteme javnega zdravstva in zdravstvenega zavarovanja vključujejo različne oblike pomoči. V Sloveniji sta psihiatrična in kliničnopsihološka psihoterapija opredeljeni kot zdravstveni dejavnosti, medtem ko psihoterapija izven psihiatrične in kliničnopsihološke dejavnosti ni sistemsko urejena. Po drugi strani ureditev znotraj zdravstva ne zahteva, da imata psihiater ali klinični psiholog opravljeno psihoterapevtsko usposabljanje. Problem je tudi  zagotavljanje pomoči v zadostnem obsegu in ustreznih oblikah. Večji delež psihoterapevtske obravnave duševnih stisk se zato v Sloveniji opravlja izven javnih in zdravstvenih sistemov, kjer pa psihoterapevtka dejavnost ni regulirana. Opravljanje psihoterapevtskih storitev se tako v zasebnem sektorju dopušča tudi izvajalcem brez kakršnega koli usposabljanja.[1]

Načini obravnave duševnih stisk tudi znotraj posameznih nacionalnih in družbenih sistemov nimajo jasne ločnice. To je posledica različnih zgodovinskih izhodišč, iz katerih so se pristopi razvijali, ter posledica raznolikih področij in strok, ki v duševnih stiski nudijo pomoč. Med strokami, ki so najbolj specifično omejene na pomoč v duševni stiski, sta psihiatrija in psihoterapija, ki si delite razvojne korenine. Bolj v preteklosti kot danes, je velik del psihiatrije zajemal psihoterapijo, medtem ko postaja psihiatrija v zadnjih desetletjih vse bolj omejena na predpisovanje zdravil. Skozi razvoj so se pojavljali tudi nekateri drugi medicinski pristopi, od katerih je velik del prešel v območje nevrologije, danes pa se na obrobju psihiatrije razvijajo metode, kot je globinska možganska stimulacija. Glavni metodološki psihiatrični pristop v trenutni razvojni fazi je brez dvoma farmakološko zdravljenje, psihoterapija pa se postopoma osamosvaja kot samostojna znanstvena in klinična disciplina.[2]

Psihoterapija se od psihiatrične obravnave v tem, da ne uporablja zdravil in drugih medicinskih postopkov, kot so elektrokonvulzivne terapije. Psihoterapevtske metode praviloma temeljijo na pogovoru, vključujejo pa tudi druge izrazne tehnike, kot so ples, slikanje, simboliziranje s predmeti ipd. Psihoterapijo praviloma ločujemo od svetovanja, saj razen v izjemnih primerih ogroženosti ne zajema komponente usmerjanja in direktivnega pristopa. V praksi načine dela prilagodimo potrebam posameznika, hkrati pa vsak psihoterapevt uporablja svoj terapevtsko-svetovalni slog. V zasebnem sektorju so uporabnikom na razpolago številne oblike psihoterapevtskih pristopov, pa tudi znotraj posameznih pristopov se pojavljajo razlike med posameznimi psihoterapevti. Študije učinkovitosti pri tem kažejo, da med pristopi ni pomembnih razlik v psihoterapevtskih izidih, zaradi česar naj bi začetna izbira ne bila tako bistvenega pomena. [3] Bolj ključna za psihoterapevtsko delo sta dober psihoterapevtski odnos ter občutek ujemanja, ki sta pogojena z odprto komunikacijo. 

***

[1] Hočevar, B. (2014). V črni luknji psihoterapevtskih storitev. Delo 14(10), 11.
[2] Baldessarini, R. J. (2013). Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press.
[3] de Felice, G., Giuliani, A., Halfon, S., Andreassi, S., Paoloni, G. in Orsucci, F. F. (2019). The misleading Dodo Bird verdict. How much of the outcome variance is explained by common and specific factors?. New Ideas in Psychology, 54, 50-55.

***

KNJIŽICA O PSIHOTERAPIJI

 

 

 

Psihoterapija M. Čeh